SOUS MANDAT
Un examen de la mise en œuvre de la « Stratégie en matière de santé mentale » du Service correctionnel du Canada
Rédigé à l'intention du Bureau de l'enquêteur correctionnel du Canada
John Service, PhD
John Service Consulting
Septembre 2010
Ce document a été rédigé à contrat pour le Bureau de l'enquêteur correctionnel du Canada par John Service.
John Service Consulting
187, chemin Banning
Kanata (Ontario)
K2L 1C5
T éléphone : 613-435-1242
Cellulaire : 613-864-7808
johnservice@rogers.com
Cet examen a été réalisé grâce à la collaboration et à la bonne volonté de nombreuses personnes.
Nous souhaitons profiter de l'occasion pour exprimer toute notre gratitude au personnel du Bureau de l'enquêteur correctionnel pour l'excellent soutien apporté avec professionnalisme et promptitude. En particulier, Shannon Stewart, la principale personne-ressource désignée dans le cadre de l'examen, nous a été d'une aide précieuse pour obtenir des renseignements et une orientation, de même qu' Ivan Zinger et David Hooey.
Les membres du personnel du Service correctionnel du Canada ont gracieusement donné de leur temps. Les fournisseurs de services de santé mentale se sont révélés très compétents et ils ont très à cœur le domaine de la justice pénale en général et les services correctionnels en particulier. Ils ont su fournir des renseignements justes, impartiaux et éclairants.
Remerciements
Table des matières
Liste des figures
Introduction
But, objet et méthodologie de l'examen
Contexte
« Stratégie en matière de santé mentale » du SCC : Planification et responsabilité
La « Stratégie en matière de santé mentale » du SCC : Application
Gouvernance
Ressources humaines en santé mentale
Stigmatisation et discrimination
Sommaire : Éléments clés d'une stratégie
ète sur la santé mentale dans le système correctionnel fédéral
Bibliographie
Figure 1. L'approche
temporelle à la gestion axée sur les résultats
Figure 2. Organigramme proposé : Responsabilité administrative et clinique : Direction générale
Figure 3. Organigramme proposé : Chaîne de responsabilité des disciplines de santé mentale réglementées
Figure 4. Organigramme actuel du SCC et rapports hiérarchiques dans le cadre de l'Initiative sur la santé mentale en établissement
Sommaire
Cet examen de la mise en œuvre de la « Stratégie en
matière de santé mentale » à l'égard des délinquants a été réalisé
à la demande du Bureau de l'enquêteur correctionnel dans le cadre de son
enquête sur l'accessibilité aux soins de santé mentale pour les délinquants
sous responsabilité fédérale et sur la qualité de ces soins. L'examen a été
mené sur une période de 90 jours ouvrables, d'avril à novembre 2009.
Il portait sur six domaines qui constituent le fondement du « continuum de
soins » du SCC : 1) l'évaluation initiale, 2) les soins primaires 3) les
soins intermédiaires, 4) les soins tertiaires, 5) les soins communautaires et
6) le perfectionnement du personnel. Les ressources humaines, la gouvernance et
l'administration, ainsi que la stigmatisation et la discrimination en matière
de santé mentale figurant également parmi les sujets examinés.
Le rapport a pour objet d'examiner les lois et politiques
régissant l'exercice du mandat du Service correctionnel du Canada (SCC) en santé mentale. On fait observer que les services de santé, notamment les soins de santé mentale
fournis aux délinquants sous responsabilité fédérale, ne sont pas prévus dans
la Loi canadienne sur la santé et ne font pas partie des services de
santé relevant de Santé Canada, des provinces ou des territoires. Les soins de
santé mentale offerts aux délinquants sous responsabilité fédérale relèvent
donc entièrement du SCC.
Selon les recherches, le taux de prévalence des problèmes
de santé mentale et des troubles mentaux chez les délinquants est en hausse et
dépasse largement celui de la population en général. À l'admission,
11 p. 100 des délinquants sous responsabilité fédérale ont reçu un
diagnostic en santé mentale, 21,3 p. 100 se sont fait prescrire des
médicaments psychiatriques, et 15,5 p. 100 des délinquants de sexe
masculin avaient déjà été hospitalisés en psychiatrie. Les femmes sont deux
fois plus susceptibles que les hommes de recevoir un diagnostic de problème de
santé mentale au moment de l'admission (Service correctionnel du Canada,
2009j). Le taux de suicide des délinquants sous responsabilité fédérale est
plus de sept fois supérieur à la moyenne canadienne, et le nombre
d'incidents graves d'automutilation dans les prisons est en hausse. Face à la
demande croissante, l'instance correctionnelle fédérale ne dispose pas de la
capacité, des services et des services de soutien suffisants pour répondre aux
besoins en santé mentale des délinquants.
La « Stratégie en matière de santé mentale » a
été lancée il y a six ans, mais il convient tout de même de souligner que le
Service n'a pas été en mesure de produire un document officiel et complet en
matière de planification stratégique approuvé par les instances compétentes du SCC. L'inexistence d'un plan global de santé mentale compromet gravement les cadres de
financement, de mise en œuvre, de responsabilisation et d'évaluation. Il faut établir
un plan global fondé sur une évaluation des besoins actuels et futurs, les
services requis pour répondre à ces besoins tout au long du continuum de soins,
de même qu'un plan réaliste de mise œuvre étalé sur une période pertinente.
Le Service, même s'il ne dispose pas d'une stratégie
approuvée officiellement, a obtenu un financement permanent et par reconduction
pour améliorer les services de santé mentale dans divers domaines, notamment
l'évaluation initiale, les soins primaires, les soins aux malades hospitalisés,
les soins communautaires et la formation du personnel. Toutefois, le
financement n'est pas suffisant, le rythme du changement est lent et rien n'indique
que le Service ait présenté au gouvernement un plan pluriannuel axé sur les
besoins afin d'obtenir des hausses annuelles de financement au cours des cinq à
dix prochaines années. Il n'y a pas eu de financement des soins intermédiaires,
lesquels s'insèrent entre les soins primaires et les soins de courte durée aux
patients hospitalisés (les centres régionaux de traitement), et il ne semble
pas y avoir de programme en vigueur pour répondre en permanence à ce besoin
dans un proche avenir, si ce n'est l'élaboration d'un projet pilote dans la
région du Pacifique.
Le SCC prend actuellement des mesures pour régler des
enjeux cruciaux touchant les ressources humaines en santé mentale, notamment le
recrutement, le maintien en poste, la rémunération, les champs d'activité
professionnelle, les rôles et responsabilités ainsi que la responsabilisation. Le
Service s'efforce de régler ces questions, notamment par l'embauche de
personnel supplémentaire en santé mentale, mais d'autres mesures s'imposent, car
le problème lié aux ressources humaines ne pourra que s'amplifier d'ici vingt
ans. En plus du personnel de santé mentale, on préconise dans le rapport une participation
plus concrète des agents de correction et des agents de libération
conditionnelle en établissement à la prestation des services de santé mentale. La
formation et sensibilisation en santé mentale du personnel de première ligne a
fait l'objet de financement, mais la formation n'est pas complète. Il est
recommandé dans le rapport qu'en ce qui concerne le personnel de première
ligne, le Service adopte une stratégie d'embauche davantage axée sur les
habiletés, les compétences et les connaissances nécessaires pour gérer une
gamme toujours plus complexe d'enjeux et de troubles de santé mentale.
On fait observer dans le rapport que trop souvent, la
sécurité a priorité sur la prestation de services de traitement. Selon le personnel
du SCC, un certain nombre de « barrières » de sécurité entravent
l'accessibilité au traitement, et des changements organisationnels relativement
simples permettraient d'en éliminer bon nombre. On souligne également que le Service
pourrait améliorer les communications et la collaboration s'il élaborait une
Directive du commissaire contenant des lignes directrices sur les plans de
gestion clinique de manière à permettre un échange plus efficace des
renseignements cliniques pertinents avec tous les fournisseurs du « cercle
de soins », notamment le personnel de première ligne qui entretient les
relations les plus directes avec les délinquants.
L'administration et la gouvernance exercent aussi un rôle
important en matière de prestation des services. Le SCC ne dispose pas d'une structure
administrative intégrée en matière de santé mentale. Certains éléments
constitutifs (p. ex., la psychiatrie et les services communautaires)
relèvent des Services de santé, et d'autres comme la psychologie et les centres
régionaux de traitement relèvent des Opérations en établissement. Il n'existe
pas d'accord de gouvernance matricielle ou de gouvernance en réseau entre ces
deux directions du Service. Ainsi, la responsabilité clinique à l'égard de nombreux
programmes de traitement du SCC semble s'exercer à l'échelle régionale plutôt
qu'à l'administration centrale (AC). En bout de ligne, aucun titulaire de poste
du SCC n'est responsable de l'ensemble de la santé mentale.
Les recommandations cliniques doivent entrer davantage en
ligne de compte dans la planification et l'élaboration des politiques à
l'administration centrale du SCC. Il faudrait créer un poste supérieur chargé
de l'administration et un autre poste chargé de l'activité et de la responsabilisation
clinique qui relèvent directement d'un seul responsable en santé mentale, par
exemple le commissaire adjoint, Services de santé. Le poste de responsabilité
clinique doit être conçu pour un professionnel de santé mentale réglementé et confié
par roulement aux chefs de discipline de chacune des professions de santé
mentale réglementées.
Enfin, on souligne dans le rapport qu'à l'heure actuelle,
les délinquants participent très peu à l'évaluation ou à la planification des
services de santé mentale et des services criminogènes. Le slogan « jamais
sur nous sans nous », constitue un principe important et incontournable
dans la conception, la mise en œuvre et l'évaluation de programmes.
Le Service correctionnel du Canada (SCC ou le Service) est en tout
temps responsable d'environ 21 000 délinquants, dont 13 000 sont
gardés en établissement et 8 000 dans la collectivité. Quelque
34 000 personnes transitent chaque année dans le réseau (Service correctionnel
du Canada, 2009a). Les délinquants présentent souvent d'importants problèmes
nombreux et interdépendants, notamment un passé de comportements
criminogéniques, des troubles de santé mentale, des antécédents pénibles et
traumatiques, un succès limité dans les études ou au travail, l'appartenance à
un gang et la consommation abusive d'alcools et d'autres drogues (Service
correctionnel du Canada, 2008c).
L'amélioration
du fonctionnement d'un détenu en matière de santé mentale figure au centre des
objectifs de l'incarcération (Loi sur le système
correctionnel et la mise en liberté sous condition, ci-après désignée par l'abréviation LSCMLC 1992). La définition
de santé mentale selon l'Organisation mondiale de la santé (Organisation mondiale de la Santé,
2003, p. 7) pourrait se reformuler comme suit dans le
contexte correctionnel :
L'incarcération a
notamment pour but d'aider les détenus à reconnaître leurs compétences afin de
les aider à améliorer leurs stratégies d'adaptation liées aux tensions normales
de la vie, à travailler de façon productive, à apporter une contribution
positive à leurs familles et à leurs communautés, et à éviter de reprendre un comportement criminel [Traduction].
Cet
examen par un organisme indépendant a été réalisé à la demande du Bureau de
l'enquêteur correctionnel (BEC) dans le cadre de son enquête sur
l'accessibilité des soins de santé mentale aux délinquants sous responsabilité
fédérale et sur la qualité de ces soins. Il a pour objet d'examiner la mise en
œuvre de la Stratégie en matière de santé mentale du SCC[1] annoncée en 2004. Le gouvernement fédéral a alloué des fonds pour améliorer
les services de santé mentale en 2005, 2007 et 2008.
L'examen porte sur les problèmes et les troubles de
santé mentale des détenus non autochtones de sexe masculin. Le SCC a créé une initiative de santé mentale distincte pour les détenus de sexe féminin. (Service
correctionnel du Canada, 2002). Il n'existe aucune stratégie de santé mentale qui
porte principalement ou uniquement sur les délinquants des Premières nations ou
d'origine inuite et métisse. Ces groupes possèdent des traditions culturelles
et des méthodes de guérison que l'on a intégrées de façon variable à des
programmes particuliers du SCC. Pour plus amples renseignements, veuillez
consulter le rapport intitulé De bonnes intentions... des résultats
décevants : Rapport d'étape sur les services fédéraux pour Autochtones (Mann,
2009) que vient de publier le BEC (Mann, 2009).
Les programmes de santé mentale et de criminologie (p. ex.,
la prévention de la violence, la prévention de la violence familiale et
l'interdiction de l'exploitation sexuelle) ont beaucoup de points en commun,
mais ce rapport ne traite pas de la seconde catégorie car le SCC établit une distinction entre les deux. Enfin, cet examen ne porte pas sur l'abus de l'alcool
et d'autres drogues car cette question ne figure pas dans la « Stratégie
en matière de santé mentale » du SCC, même si d'un point de vue
fonctionnel, il existe un lien opérationnel entre la santé mentale et l'abus de
l'alcool et d'autres drogues.
L'examen a été mené sur une période de 90 jours
ouvrables, d'avril à novembre 2009. Il comportait une étude de documents
de planification, d'élaboration de politiques et de financement du gouvernement
fédéral, de la littérature didactique et de données non officielles, des
entretiens et des entrevues avec des employés du SCC, ainsi que des entrevues
avec des organismes de l'extérieur et des personnes ayant un intérêt direct
dans le système correctionnel fédéral.
L'examen a porté sur des aspects liés aux six domaines
du continuum de soins de la « Stratégie en matière de santé mentale »
du Service : 1) l'évaluation initiale, 2) les soins primaires, 3) les
soins intermédiaires, 4) les soins tertiaires, 5) les soins communautaires, 6)
la formation du personnel. Les ressources humaines, la gouvernance et
l'administration, ainsi que la stigmatisation ou la discrimination figurent
également parmi les enjeux importants.
Nous avons examiné la mise en œuvre la « Stratégie
en matière de santé mentale » au SCC en nous fondant en partie sur les
progrès accomplis à la suite des recommandations formulées dans trois rapports
axés en tout ou en partie sur la santé mentale dans les services correctionnels
canadiens depuis 2004. Ces documents regroupent Enhancing Mental Health
Services for Federal Offenders, Parties I et 2 du Rapport final du
Comité national d'examen des centres de traitement (Service correctionnel du
Canada, 2005a), De l'ombre à la lumière (Comité sénatorial permanent des
affaires sociales, des sciences et de la technologie, 2006), et Feuille de
route pour une sécurité publique accrue : rapport du Comité
d'examen du Service correctionnel du Canada (Service correctionnel du
Canada, 2007a). Bon nombre des recommandations formulées dans ces documents
convergent en ce qui concerne la santé mentale et les services correctionnels.
De nombreux documents de politique et de planification
du SCC se sont également révélés fort utiles. Le Service a publié un nombre
imposant de documents de politique dans le domaine de la santé mentale. Enfin, les
normes professionnelles et les pratiques exemplaires nous ont servi de points
de comparaison et d'évaluation, notamment les documents intitulés Mental
Health and Substance Use Services in Correctional Settings : A Review of
Minimum Standards and Best Practices (Livingston, 2009) et Identifying
and Accommodating the Needs of Mentally Ill People in Goals and Prisons
(Ogloff, 2002). Ces documents nous ont fourni d'intéressantes bases de
comparaison du point de vue des normes professionnelles.
Nous avons eu librement accès aux membres du personnel
d'établissements et de milieux communautaires partout au pays. Il a été facile
d'organiser des entrevues et des visites, et les employés se sont montrés obligeants
et généreux de leur temps. Toutefois, les demandes de renseignements à
l'administration centrale, lorsqu'on y répondait, se sont souvent fait attendre
et nous avons parfois dû réitérer nos demandes. Il a fallu attendre des mois, dans
certains cas, pour obtenir des documents ou des données de base sur les
opérations en santé mentale. Les demandes de renseignements et d'entrevues avec
du personnel de l'AC passaient toutes par un cadre supérieur. Plusieurs
employés de l'AC venaient aux entrevues accompagnés de leur superviseur. Le BEC a accordé au SCC toutes les chances de fournir l'information et les documents que le Service
jugeait utiles ou nécessaires dans le cadre de l'examen. De plus, le BEC s'est assuré auprès du personnel de l'administration centrale du SCC que l'on examinait les
à jour.
La désinstitutionnalisation
des personnes souffrant de troubles mentaux s'est effectuée partout au Canada il
y a plusieurs décennies. Selon le point de vue de l'époque, répandu dans plusieurs
nations développées, l'amélioration des traitements pharmaceutiques et
psychologiques permettrait aux gens d'être mieux desservis au sein de leurs
collectivités, et de bénéficier du soutien assuré par leur milieu familial,
professionnel et social. Cette opinion s'est révélée fondée dans bien des cas. Pendant
ce temps, de nombreuses personnes souffrant de problèmes et de troubles mentaux
languissaient sans recevoir le traitement dont elles avaient besoin et
attiraient par conséquent l'attention de la police et des tribunaux (Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et
de la technologie, 2006; Kaiser, 2004).[2]
Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences
et de la technologie a réalisé le premier examen pancanadien complet dans
l'histoire du pays portant sur la santé mentale, les problèmes de santé mentale
et les troubles mentaux. C'est stupéfiant, compte tenu de l'ampleur des besoins
en santé mentale au Canada (Alberta Mental Health Board, 2007). Cet examen a donné
lieu au rapport intitulé De l'ombre à la lumière : La transformation des services concernant la
santé mentale, la maladie mentale et la toxicomanie au Canada (Comité
sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie,
2006).Ce document clé traite de nombreux enjeux, notamment de la
prestation des services de santé mentale dans les systèmes correctionnels
fédéraux et provinciaux.
Dans sa conclusion, le Comité sénatorial souligne l'insuffisance des
services offerts aux délinquants et fait fortement valoir l'application, dans
les établissements correctionnels et dans le contexte postlibératoire, d'une
norme de soins de santé mentale équivalente à celle qui s'applique dans
l'ensemble de la collectivité. La non application de cette recommandation porte
à conclure que le Service correctionnel du Canada accorde plus de priorité à l'enfermement
qu'à la réadaptation. Le Comité sénatorial souligne en outre la nécessité d'apporter
d'importantes modifications aux programmes, au financement et à l'attitude du SCC afin d'accomplir les objectifs suivants :
« ... pour répondre aux besoins des détenus souffrant de maladie
mentale ou de toxicomanie, il faut une transformation en profondeur des
programmes, des modes de financement et de l'attitude de SCC. D'entrée de jeu, il faut procéder à une évaluation complète de la santé mentale du
délinquant à son arrivée au pénitencier fédéral. Il faut des budgets pour
financer les programmes et services nécessaires aux besoins de santé mentale de
la population carcérale. Il faut que SCC prouve par des gestes concrets sa
volonté de mettre la priorité sur la réadaptation et non sur la seule
protection du public par l'enfermement. Le Comité reconnaît aussi la nécessité
de recueillir et d'analyser des données, et d'approfondir la recherche dans le
domaine de la santé mentale. Bref, le Comité presse le Service correctionnel
Canada d'accorder plus d'importance aux besoins de santé mentale et de
toxicomanie des détenus - de consacrer à ces besoins autant d'attention qu'aux besoins de
sécurité et d'évaluation du risque — et de faire en sorte que traitement et
réadaptation soient harmonieusement coordonnés. » (Comité sénatorial
permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, 2006,
13.2.4).
Vu le manque de disponibilité des services de santé mentale, les
détenus qui souffrent de troubles mentaux non traités sont plus susceptibles
que les autres détenus de purger la totalité de leur peine en milieu carcéral
(Service correctionnel du Canada, 2007a). La situation est attribuable à
plusieurs facteurs, entre autres à un comportement problématique ayant une
incidence sur la gestion des détenus en établissement. Les personnes souffrant
de troubles mentaux non traités sont, par définition, moins aptes à
« assumer la responsabilité » de leur comportement sans aide. Selon
les membres du personnel, elles sont souvent jugées inadmissibles aux
programmes et moins capables de franchir les étapes nécessaires pour que l'on
puisse envisager une libération anticipée. Par conséquent, beaucoup de détenus languissent
inutilement en isolement et passent plus de temps en prison. Il est évidemment
discriminatoire et inacceptable de « punir » ainsi les gens atteints
de maladie mentale, et cette mesure ne respecte pas les normes minimales fixées
par la LSCMLC.
Cette mesure ne répond pas non plus aux besoins de sécurité publique de la
collectivité en général.
De plus, le Comité sénatorial recommande fortement d'offrir à tous
les membres du personnel une formation supplémentaire portant en particulier
sur la santé mentale, et de créer « un système de gestion des cas »
semblable à celui que l'on utilise dans les services de santé mentale à
l'extérieur des prisons et des pénitenciers.
Les enjeux liés à la santé mentale représentent un volet important
des rapports annuels du Bureau de l'enquêteur correctionnel depuis 2003-2004. De
plus, les facteurs liés à la santé mentale ont exercé un rôle déterminant dans
d'autres rapports du BEC portant entre autres sur le recours à l'isolement,
l'automutilation, le suicide et les décès en établissement. Le Bureau a fait
observer à maintes reprises que les problèmes liés à la santé mentale des
détenus continuent d'augmenter dramatiquement mais que les services de santé
mentale du SCC n'ont pas suivi le rythme.
Selon les recherches, les taux de prévalence des problèmes de santé
mentale et des troubles mentaux sont plus élevés chez les détenus que dans
l'ensemble de la population (Ogloff et coll., 2007; Brink, 2005; Lurigio et
coll., 2003; Fazel et Danesh, 2002), et le Service signale des augmentations
importantes au cours des dernières années (Service correctionnel du Canada,
2005a). Selon les plus récentes données disponibles, 11 p. 100 des
délinquants sous responsabilité fédérale ont reçu un diagnostic de santé
mentale à l'admission, ce qui représente une hausse de 71 p. 100
depuis 1997, 23 p. 100 se sont fait prescrire des médicaments pour
des problèmes psychiatriques et 6,1 p. 100 recevaient des services
aux malades externes avant leur incarcération. De plus, 14,5 p. 100
des délinquants de sexe masculin avaient déjà été hospitalisés pour des motifs
psychiatriques (Sécurité publique Canada, 2009; Comité
permanent de la sécurité publique et nationale, 2009). Ces chiffres sont
alarmants et probablement inférieurs à la réalité (Service correctionnel du
Canada, 2007a) pour plusieurs raisons, entre autres l'auto-stigmatisation et le
caractère très incomplet des données. Lorsque le SCC sera mieux en mesure de cerner
les problèmes et les troubles de santé mentale à l'admission et pendant le continuum
de soins, nous constaterons probablement une augmentation de ces taux déjà
élevés.
Les délinquants aux prises avec des problèmes et des troubles de
santé mentale risquent d'affronter d'autres problèmes dont le plus répandu est
la consommation abusive d'alcool ou d'autres drogues. On constate une hausse du
nombre d'incidents graves d'automutilation en prison (p. ex., se cogner la
tête à répétition ou utiliser des ligatures) (Service correctionnel du Canada,
2009f). Au cours d'une décennie (1998 à 2008), plus de 100 détenus se sont
suicidés dans des pénitenciers fédéraux. Le taux de suicide des délinquants
sous responsabilité fédérale est sept fois supérieur à la moyenne canadienne (Sécurité
publique Canada, 2009).
...troubles mentaux sont plus élevés chez les détenus que dans l'ensemble de la population.
Les pénitenciers constituent par définition des milieux punitifs
pour les détenus et pour le personnel (Kunst et coll., 2008; Moloughney, 2004).
Pour la société, l'emprisonnement constitue une punition et engendre par
conséquent du dégoût. Il est évident que le milieu carcéral, stressant, surpeuplé,
violent, bruyant et imprévisible, a d'importantes répercussions sur les délinquants
et sur le personnel. De plus, l'adaptation des délinquants à la vie
communautaire peut se révéler difficile, surtout pour ceux qui souffrent de
troubles mentaux (Ogloff, 2002). Un service correctionnel quel qu'il soit doit
accorder une importance primordiale aux moyens de préserver sa santé mentale des
personnes sous mandat (délinquants) ou au travail (personnel). Il est possible
d'améliorer le mode de fonctionnement des détenus en les aidant à gérer leurs
problèmes et leurs troubles de santé mentale, et de fournir ainsi un meilleur
environnement aux délinquants et au personnel qui travaille avec eux.
La LSCMLC précise que le SCC doit fournir un accès raisonnable à des services de santé mentale conformes aux normes professionnelles reconnues.
Conformément à la Loi sur le service
correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC), le système
correctionnel a pour but de « contribuer
au maintien d'une société juste, vivant en paix et en sécurité » par des « mesures de garde et de surveillance
sécuritaires et humaines » et en « aidant » à la réadaptation
des délinquants et à leur réinsertion sociale. La définition des soins de santé
énoncée à l'article 85 englobe
explicitement les problèmes et les troubles de santé mentale. L'alinéa 86 (1) prévoit que
« Le Service veille à ce que chaque détenu
reçoive (a) les soins de santé essentiels » y compris des soins de santé
mentale conformément à l'article 85, et qu'il ait « (b) un accès
raisonnable aux soins de santé mentale non essentiels qui peuvent faciliter sa
réadaptation et sa réinsertion sociale ». En vertu de l'article 86,
la prestation des soins de santé en vertu du sous-alinéa (1) « doit
satisfaire aux normes professionnelles reconnues ». Enfin, selon
l'article 87 « Les décisions concernant un
délinquant, notamment en ce qui touche son placement, son transfèrement, son
isolement préventif ou toute question disciplinaire, ainsi que (b) les mesures
préparatoires à sa mise en liberté et sa surveillance durant celle-ci, doivent
tenir compte de son état de santé et des soins qu'il requiert. »
Il est important de souligner que les services de santé et notamment
les soins de santé mentale ne sont pas fournis aux délinquants sous
responsabilité fédérale en vertu de la Loi canadienne sur la santé ni
par les services de santé de Santé Canada, des provinces ou des territoires. Le
Service est donc entièrement responsable des soins de santé mentale offerts aux
élinquants en établissement et dans la collectivité.
La recherche et l'élaboration de politiques figurent parmi les points forts du SCC depuis des décennies, ce qui a valu au Canada une réputation internationale dans ce domaine.
La recherche et l'élaboration de politiques figurent parmi les
points forts du SCC depuis des décennies, ce qui a valu au Canada une solide
réputation internationale dans ce domaine. La « Stratégie en matière de
santé mentale » du Service, mentionnée dans plusieurs documents, est solide
d'un point de vue conceptuel. Elle intègre les éléments fondamentaux d'un
continuum de soins, de l'admission en établissement à l'expiration du mandat. La
stratégie est tirée en bonne partie de Enhancing Mental Health Services for
Federal Offenders,parties 1 et 2 du Rapport final du Comité
national d'examen des centres de traitement (Service correctionnel du Canada,
2005a). Le rapport du Comité va bien au-delà d'une analyse des centres
régionaux de traitement (CRT) et traite d'enjeux liés à tout le continuum de
soins de santé mentale. Un deuxième rapport intitulé Feuille de route pour une sécurité publique accrue (Service
correctionnel du Canada, 2007a) a été rédigé à partir des recommandations du
Comité national d'examen et vient les étayer. La feuille de route présente un
intérêt particulier car elle constitue le fondement de l'actuel
« programme de transformation » du Service.
Beaucoup d'importants documents de politique fournis par le Service au BEC dans le cadre de cet examen portent la mention Ébauche - Ne pas diffuser.
Malgré l'excellent travail du Service en matière de politiques, l'inexistence
de document approuvé qui délimite la « Stratégie en matière de santé
mentale » du SCC pose un grave problème. Beaucoup d'importants documents
de politique fournis par le Service au BEC dans le cadre de cet examen portent
la mention « Ébauche – Ne pas diffuser », et bien souvent on n'y
indique pas d'auteur, de personne ou de poste responsable, et aucune signature
ne figure sur les documents pour en indiquer l'approbation officielle. En voici une liste non exhaustive
:
- Enhancing Mental Health Services for Federal
Offenders : Correctional Service of Canada's Mental Health Strategy :
Partie 1 du Rapport final du Comité national d'examen des centres de traitement. (Service correctionnel du Canada, 2005a). Rapport original : 17 mai 2004;
révisé en décembre 2005. Ébauche – Ne pas diffuser.
- Enhancing Mental Health Services for Federal
Offenders: Background Documents for the Intermediate Care Units and Intensive
Care Treatment Centres : Partie 2 du Rapport final du Comité national d'examen
des centres de traitement. (Service correctionnel
du Canada, 2005a). Rapport original : 17 mai 2004; révisé en
décembre 2005. Ébauche – Ne pas diffuser.
- Strengthening Community
Safety Initiatives: CSC's Community Mental Health
Strategy. Results-based Management and
Accountability Framework. Ébauche aux fins de discussion.
(Service correctionnel du Canada 2007b). [Sans page de signature; contient un
suivi des modificatifs]
- Enhancement of CSC's Mental Health Strategy:
Results-based Management and Accountability Framework. (Service correctionnel du Canada, non daté). [Ébauche, sans page de signature et non daté]
- Intermediate Care Mental Health Units:
Description. (Laishes,
2005) Ébauche – aux fins de discussion seulement.
- Initiatives sur la santé mentale en
établissement. (Service correctionnel du Canada, non
daté). [Pas d'auteur ni de date]
L'ensemble de ces facteurs (ébauches, documents non datés, aucune
mention d'auteur, de responsable ou de poste administratif, ni preuve
d'approbation officielle) a compliqué notre examen sur la mise en œuvre de la
stratégie. Il n'existe aucune stratégie en matière de santé mentale complète et
officiellement approuvée en fonction de laquelle nous pouvons évaluer
l'efficacité de la planification et de la mise en œuvre. Le BEC s'est donc assuré auprès du personnel de l'AC que nous utilisions les documents pertinents et
les plus à jour dans le cadre de cet examen.
Les modèles de planification efficaces comprennent divers éléments,
entre autres un modèle logique contenant une description de besoin; un plan de
travail dans lequel sont précisés des buts, des objectifs, des échéances et des
responsables; un plan d'activités qui relie les ressources aux activités; un
plan d'évaluation à la fois formatif et sommatif. La planification est souvent
pluriannuelle, ce qui permet de gérer la croissance et le changement au fil du
temps (Conseil du Trésor du Canada, 2008, 2005a, 2002). Une stratégie ou un
plan official contient également une approbation du principal agent responsable
de l'organisation.
...il n'existe pas de document de planification officiel et de grande portée concernant la « Stratégie en matière de santé mentale »...
Le Conseil du Trésor (2008) propose l'approche temporelle à la
gestion axée sur les résultats (Figure 1) en tant qu'outil de
planification utile basé sur les cadres de gestion et de responsabilisation axé
sur les résultats (CGRR). Le modèle du cycle de vie prévoit l'application d'un
processus graduel en matière de planification, de mise en œuvre, de mesure et d'établissement
de rapport sur les résultats. Nous examinerons les CGRR plus en détail par la
suite.
Il n'existe pas de document de planification officiel et de grande
portée concernant la « Stratégie en matière de santé mentale », mais
plusieurs documents provisoires comme ceux que nous avons mentionnés
précédemment et un numéro d'Entre Nous », (la revue organisationnelle
du Service) décrivent le programme prévu (Service correctionnel du Canada,
2004a). Plusieurs documents mis à la disposition du BEC contenaient encore un
suivi des modificatifs, ce qui donne à penser que les ébauches n'étaient pas
terminées. Beaucoup de ces documents existent à l'état d'ébauche depuis
plusieurs années même si le SCC a obtenu du financement pour entreprendre l'application de certains volets de la « Stratégie ».
Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
Le Service a
signalé au BEC que le CGRR provisoire intitulé Strengthening Community
Safety Initiatives: CSC's Community Mental Health Strategy (Service
correctionnel du Canada, 2007b) était en réalité une copie approuvée. Le SCC a de nouveau fait parvenir le document au BEC après avoir retiré le mot
« ébauche ». Toutefois, le document contenait encore un suivi des
modificatifs, ce qui laisse entendre qu'il n'était pas encore terminé.
Certains membres du personnel de l'AC étaient surpris d'apprendre
qu'il n'existait pas de document officiel déterminant la planification ou la
stratégie. Le Service a donc recommandé d'utiliser une présentation PowerPoint du
BEC intitulée Mesures de suivi concernant la Stratégie en matière de santé
mentale (Service correctionnel du Canada, 2005c), ce document étant celui
qui décrit le mieux la « Stratégie » pour les besoins de cet examen.
L'inexistence d'un plan intégré approuvé a d'importants effets
préjudiciables. Il n'existe pas de stratégie de mise en œuvre générale et à
long terme indiquant les résultats à produire à diverses étapes, les échéances
à respecter et les ressources nécessaires en fonction d'indices des besoins. Il
n'y a pas de plan général d'activité qui relie les ressources financières et
humaines à la mise en œuvre. La responsabilité de veiller à la réalisation
n'est pas claire, car aucune personne ni aucun poste ne figure à titre de responsable
du projet en bout de ligne. Il n'existe pas non plus de cadre d'évaluation intégré
contenant des repères préalables à la mise en œuvre, des indicateurs sur
l'avancement annuel, un calendrier d'établissement de rapport et un examen sur
l'efficacité du plan effectué à intervalles réguliers. Enfin, il n'existe pas
de stratégie de liaison pour s'assurer que les divers éléments de la stratégie s'articulent
efficacement les uns avec les autres.
L'organisation se trouve ainsi dépourvue de pierre de touche ou de
repère final et autorisé à consulter, et à partir duquel elle peut planifier,
ce qui augmente le risque, notamment le risque de dérive du programme, et sa
responsabilité clinique. Le manque de clarté laisse peu d'obligation
redditionnelle aux acteurs chargés d'appliquer la stratégie. Il n'y a pas de
macro plan de mise en œuvre ou d'activités précisant les prochaines étapes et
les ressources nécessaires pour y parvenir. Une seule personne parmi les
douzaines d'employés consultés pendant cet examen a dit avoir vu le plan
officiel sous sa forme définitive.[3] Selon certains organismes intéressés à l'extérieur du SCC, la « Stratégie » dans sa formulation actuelle, n'est pas suffisamment diffusée
pour recueillir des observations et obtenir un soutien.
Beaucoup d'employés qui assument des responsabilités hiérarchiques
directes et exercent un pouvoir décisionnel ont mentionné qu'ils connaissent un
peu ou pas du tout les détails d'une stratégie en matière de santé mentale. Ils
sont néanmoins tous au courant du financement alloué pour de nouveaux postes. Un
engagement organisationnel efficace à l'égard d'un plan ou d'une stratégie
nécessite du personnel renseigné qui participe à tous les échelons de
l'organisation. Cet appui semble manquer, et c'est peu dire, vu l'impossibilité
de se conformer à des procédures reconnues de planification et de mise en œuvre.
Vu l'inexistence d'un document de planification intégré et général, nous
n'avions pas à notre disposition de plans précis de mise en œuvre des services
constitutifs fondés sur le plan général, à l'exception des documents
provisoires semblables au CGRR intitulé Strengthening Community Safety
Initiatives (Service correctionnel du Canada, 2007b). Ces documents de
planification secondaires contiendraient les renseignements dont il a été
question précédemment, de même qu'une délimitation claire des rôles et des
responsabilités, la filière hiérarchique (des points de vue administratif et clinique),
les lignes directrices du service et les liens opérationnels avec d'autres éléments
du continuum de soins de santé mentale et avec des organismes de l'extérieur (Livingston,
2009; Service correctionnel du Canada, 2007a; Comité sénatorial permanent des
affaires sociales, des sciences et de la technologie, 2006).
Vu l'inexistence d'un document de planification général, nous n'avions pas à notre disposition de plans précis de mise en œuvre fondés sur le plan général...
On ne saurait surestimer l'importance de plans particuliers aux divers
éléments. Selon le personnel de l'administration centrale, une partie de ce
travail est voie d'élaboration. Ainsi, un CGRR pour l'Initiative
sur la santé mentale en établissement devrait être réalisé en 2010-2011,
même si le programme est déjà en cours. La « Stratégie en matière de santé
mentale » du Service a été lancée il y a six ans et l'organisme a obtenu
le financement nécessaire pour certains volets en 2005 (pour l'Initiative sur la santé mentale dans la collectivité),
en 2007 (pour l'Initiative sur la santé mentale en
établissement) et en 2008 (pour l'Initiative
sur la santé mentale en établissement). Il y a eu suffisamment de temps
pour mettre au point les outils de planification, de mise en œuvre et
d'évaluation requis en prévision du financement, et pour établir un plan
d'activités demandant des fonds tirés de chaque budget fédéral pendant une
période prescrite.
Une façon d'évaluer la méthode de planification consiste à examiner
les cadres de gestion axés sur les résultats et de responsabilisation. Les CGRR
sont des outils de gestion conçus pour aider à mesurer les progrès accomplis vers
l'atteinte des résultats au moyen des politiques, des programmes et des
initiatives, de manière à pouvoir mieux « Répondre aux attentes des
Canadiens et des Canadiennes » (Conseil du Trésor du Canada, 2002).Le Service a élaboré deux projets de CGRR conformément aux lignes
directrices du Conseil du Trésor en ce qui a trait au financement obtenu pour mettre
en œuvre des parties de la « Stratégie en matière de santé mentale ».
Le projet de document intitulé Enhancement of CSC's Mental Health Strategy: Results-based Management and Accountability Framework (Service
correctionnel du Canada, non daté) décrit une initiative visant à « renforcer
les services de santé mentale offerts à la fois en établissement et dans la
collectivité pour mieux préparer les délinquants souffrant de troubles mentaux
à la libération et pour fournir des services de suivi et de soutien aux
délinquants en liberté sous condition dans la collectivité. » Comme le
laisse présager le titre, le document porte à la fois sur les services de santé
mentale offerts en établissement et dans la collectivité, et un deuxième projet
de CGRR intitulé Strengthening Community Safety Initiatives: CSC's Community Mental Health Strategy (Service correctionnel du Canada, 2007b) s'applique
aux services de santé mentale offerts dans la collectivité. Il n'y a pas de
lien effectif entre les deux documents, aucun ne fait mention de manière explicite
d'une stratégie ou d'un plan national de santé mentale, et ils ne sont pas non
plus reliés aux autres éléments constitutifs du continuum de soins.
Le document intitulé Enhancement of CSC's Mental Health Strategy (Service correctionnel du Canada, non daté) traite des services de
santé mentale en établissement des points de vue du travail social
psychiatrique, infirmier et clinique, qui sont tous très importants. Il est
anormal qu'il n'englobe pas la psychologie, car ce domaine constitue un élément
important du système de prestation de services en établissement. Cela peut
s'expliquer du fait que la structure organisationnelle du SCC intègre la psychologie et les centres régionaux de traitement (CRT) aux Opérations en
établissement, et les autres aspects de la santé mentale aux Services de santé.
À cela s'ajoutent les rapports inefficaces entre les secteurs administratifs et
cliniques à l'administration centrale ce qui révèle un manque troublant
d'intégration et de cohérence entre les politiques, les opérations et
l'évaluation en ce qui concerne les activités cliniques en général. Nous y
reviendrons en ce qui concerne la gouvernance.
Le Service a obtenu un financement en 2007 pour l'élément
d'évaluation initiale appelé Système informatisé de
dépistage des troubles mentaux à l'évaluation initiale (SIDTMEI) dans le cadre
de l'Initiative sur la santé mentale en établissement. Le Service n'a pas été
en mesure de produire un CGRR pour le SIDTMEI, et cet outil ne figurait pas
dans le CGRR provisoire intitulé Enhancement of CSC's Mental Health Strategy (Service correctionnel du Canada, non daté) qui porte sur les
services de santé mentale en établissement. Il sera peut-être question du
SIDTMEI dans le CGRR lié à l'Initiative sur la santé
mentale en établissement en cours d'élaboration.
Le document intitulé Initiative de santé
mentale dans la collectivité : Lignes
directrices sur la planification clinique du congé et l'intégration
communautaire (Champagne et Felizardo, 2008) présente
en détail un plan de mise en œuvre des services dans la collectivité.
Malheureusement, ce document n'est pas réellement lié à la « Stratégie en
santé mentale » et ne s'intègre pas non plus au CGRR du SCC portant sur la stratégie de santé mentale dans la collectivité (Service correctionnel du
Canada, 2007b) et à d'autres documents officiels donnant un aperçu de l'initiative
communautaire. Cela montre encore comment l'excellent travail d'élaboration des
politiques du SCC ne s'intègre pas suffisamment aux politiques et aux
opérations en matière de santé mentale.
Selon les auteurs du Cadre national des
services de santé essentiels (Services correctionnels du Canada,
2009b), le Cadre « constitue un important mécanisme pour promouvoir la
qualité et l'uniformité des services de santé à l'échelle du pays, et permet au
SCC de fonder ses décisions à partir d'une surveillance et d'une analyse de
l'efficacité et de l'efficience des services de santé essentiels. » Les
services de santé essentiels incluent les soins de santé mentale d'après la
définition fournie dans la LSCMLC et dans la Directive du commissaire numéro
800 (Service correctionnel du Canada, 2008b). Il est souligné dans le Cadre qu'il sera question de la santé mentale et de la santé publique à l'étape deux,
et l'on n'indique pas la raison d'être de cette décision. Des services de santé
mentale sont déjà mis en œuvre au sein d'établissements et dans la collectivité.
Cette réalité n'est pas reconnue et l'on ne traite pas de ce sujet. En plus de
ne pas s'intégrer à la « Stratégie en matière de santé mentale », le Cadre,
dans sa formulation actuelle, affaiblit les liens établis entre les besoins
physiques et mentaux des délinquants.
Ces hausses importantes du financement permettront d'améliorer la prestation des services à court et à long terme.
Du point de vue de la santé mentale, le Cadre semble dépourvu
d'une approche documentée cohérente en matière de planification, de mise en
œuvre et d'évaluation de la santé mentale. Le document émane des Services de
santé et l'on y fait mention de la santé mentale qui englobe les services de
psychologie et les CRT, d'importants éléments de l'équipe de santé mentale,
mais qui à l'heure actuelle relèvent tous deux des Opérations en établissement.
On peut difficilement comprendre comment une partie de l'organisation (les
Services de santé) peut prendre d'importantes décisions pour une autre partie
de l'organisation (les Opérations en établissement) sans qu'il y ait de
mécanisme de gouvernance matricielle ou de gouvernance en réseau. L'organigramme
de la Figure 4 (p. 41) n'indique pas de lien entre les échelons
supérieurs de l'organisation. D'autre part, il est troublant de penser que la
planification des Services de santé n'englobe pas nécessairement toujours les
services de psychologie ou les centres régionaux de traitement, puisque les
deux relèvent des Opérations en établissement. C'est là un autre exemple d'une
structure organisationnelle confuse que nous examinerons plus à fond au sujet
de la gouvernance.
Au cours des dernières années, le SCC a obtenu le financement
nécessaire pour concrétiser la plupart des éléments de son continuum de soins
de santé mentale. Depuis 2005, des fonds ont été attribués pour tous les volets
à l'exception des soins intermédiaires. Ainsi, une somme de 29 millions de
dollars sur cinq ans a été affectée en 2005 à l'Initiative
sur la santé mentale dans la collectivité, et les responsables de l'Initiative
sur la santé mentale en établissement ont reçu 21,5 millions de dollars
répartis sur deux ans en 2007-2008 et 16,6 millions de dollars supplémentaires
en financement permanent et continu. Ces augmentations ont permis de créer le
SIDTMEI, l'Équipe interdisciplinaire mobile de traitement, d'évaluation et de
consultation (EIMTEC), des services de planification
clinique de la continuité des soins, d'améliorer les services dans la
collectivité, de donner une meilleure formation au personnel et d'affecter
plus de personnel aux soins primaires en établissement. Ces hausses importantes
du financement permettront d'améliorer la prestation des services à court et à
long terme.
L'absence de programme de financement graduel ne présage rien de bon pour un projet aussi important et ambitieux qu'une stratégie en matière de santé mentale au sein d'une organisation vaste et complexe comme le SCC.
Le problème tient au fait qu'il est difficile de savoir ce qui
constitue pour le SCC le complément de services nécessaires pour répondre aux
besoins actuels et futurs. Manifestement, le niveau de programme actuel ne
répond pas suffisamment aux besoins des détenus pendant le continuum de soins.
L'inexistence d'un plan à long terme et correctement formulé empêche le
gouvernement de disposer d'un programme de financement pluriannuel progressif
indiquant des augmentations annuelles pour tous les éléments du continuum, pour
permettre une transition harmonieuse vers un niveau complet de services dans un
proche avenir. Un programme de financement à long terme assorti d'étapes
annuelles fournirait au Conseil du Trésor et au gouvernement l'information dont
ils ont besoin pour soutenir une stratégie de financement pluriannuel prévoyant
des hausses annuelles dans tout le continuum de soins afin de remédier au
déficit dans les services de santé mentale.
L'absence de programme de financement graduel ne présage rien de bon
pour un projet aussi important et ambitieux qu'une stratégie en matière de
santé mentale au sein d'une organisation vaste et complexe comme le SCC. Selon plusieurs cadres supérieurs, le Service veut apporter lentement des améliorations pour
pouvoir le faire efficacement et discerner ce qui va et ce qui ne va pas avant
d'aller plus loin.
Ce motif semble raisonnable à priori. Toutefois, des services de
santé mentale sont offerts au SCC et à l'extérieur depuis des décennies. Il
existe suffisamment de modèles, au Canada et ailleurs dans le monde, dont on
peut s'inspirer à l'intérieur et à l'extérieur des services correctionnels. La
lenteur n'est pas l'avenue privilégiée. Il faut plutôt accroître chaque année
les services à un rythme raisonnable dans tout le continuum de soins. Ainsi, la
nécessité des soins intermédiaires n'est pas contestée et il faudrait en
assurer la mise en œuvre le plus tôt possible. Les responsables de ce volet en
sont actuellement aux étapes de planification préliminaire, et l'on ne prévoit
financer qu'un seul projet pilote pour les délinquants qui s'automutilent à
répétition.
Le modèle actuel de financement permet de mettre sur pied des services
dans un domaine et pas dans un autre (p. ex., dans les soins primaires et
pas dans les soins intermédiaires), ce qui augmente la pression qui s'exerce
sur les secteurs financés afin « d'absorber le surplus » et les rend
moins efficaces à exercer leurs propres responsabilités. Le financement est si
tardif qu'à ce rythme, il pourrait facilement s'écouler des décennies avant que
la « Stratégie » ne s'applique entièrement pendant le continuum de
soins. Cette prévision n'est pas déraisonnable d'après l'évolution actuelle. Ce
délai est inacceptable compte tenu des obligations légales du SCC en vertu de la LSCMLC et des besoins croissants de la population délinquante en matière de santé
mentale.
Le gouvernement fédéral exige beaucoup de planification et de responsabilité
de la part des groupes non gouvernementaux qui reçoivent des subventions et
contributions (Conseil du Trésor du Canada, 2000). Il n'octroie pas d'argent à
moins d'obtenir un plan complet qui englobe un modèle logique, un plan de travail,
un plan d'activités ou un budget, un plan d'évaluation et un plan de viabilité.
Les responsables doivent établir régulièrement des rapports pour rendre compte
de l'avancement des projets et assurer une reddition de comptes. Le financement
peut être retenu en cas de non-conformité ou d'incapacité de respecter les
exigences et les échéances.
Dans le cas qui nous occupe, le gouvernement a avancé des fonds
importants au SCC en fonction d'une planification beaucoup moins détaillée et
d'une obligation redditionnelle moins importante que ce que l'on exige
habituellement du public. Comme nous l'avons montré précédemment, le Service
n'était pas tenu par le Conseil du Trésor de fournir un plan pluriannuel
général, intégré et officiellement approuvé en matière de santé mentale, ainsi
que des plans distincts pour chaque élément du continuum de soins. De plus,
l'évaluation de la Stratégie en matière de santé mentale en établissement est
prévue pour 2011-2012, ce qui laisse entendre que le programme a été financé
sans plan d'évaluation, et qu'il n'y a pas eu d'évaluations annuelles pour
aider à corriger le tir à mesure que le programme s'élaborait.
Selon au moins trois cadres supérieurs du SCC, le gouvernement a décidé de financer une partie du volet communautaire de la stratégie à très court préavis (ce qui) rend la planification et la reddition de comptes très difficile et
accroît les risques liés au programme.
Selon au moins trois cadres supérieurs du SCC, le gouvernement a décidé
de financer une partie du volet communautaire de la stratégie à très court
préavis (p. ex., dans un délai de quelques semaines). Cette façon de procéder
rend la planification et la reddition de comptes très difficiles et accroît les
risques liés au programme.
Dans le contexte canadien en général, les besoins en santé mentale
ont été relégués derrière la santé physique et d'autres préoccupations (Commission sur l'avenir des soins de santé au
Canada, 2002; Comité sénatorial permanent des affaires
sociales, des sciences et de la technologie, 2006). Ce manque de détermination à
tenir compte du caractère essentiel et immuable de l'intervention en matière de
santé mentale en incite plusieurs à inscrire la santé mentale plus bas sur la
liste des priorités, et à demander ou accepter sciemment ou à leur insu des
décisions insatisfaisantes en matière de financement. Il existe de toute
évidence de nombreux besoins criants au SCC et dans la société, mais la santé
mentale figure parmi les domaines qui nécessitent de toute urgence une
intervention immédiate pour avoir été longtemps négligés.
Si l'on examine certaines des réponses du Service à propos du
financement de la santé mentale, il est facile de constater que la santé
mentale constitue certes une priorité, mais moins que d'autres volets du
Service. Ainsi, la huitième recommandation du Rapport annuel 2007-2008 du
Bureau de l'enquêteur correctionnel pour (2007, p. 64) se lit comme
suit : « Je recommande que le ministre considère comme une priorité
clé du Portefeuille l'obtention d'un financement adéquat et permanent pour la
prestation de soins intermédiaires en santé mentale ». Les responsables du
SCC, qui répondaient au nom du ministre, ignoraient qu'aucun financement
n'était disponible pour les soins intermédiaires, et ils ont précisé que
l'argent supplémentaire fourni par le gouvernement « aidera le SCC à améliorer à la fois le continuum de soins de santé mentale et les résultats correctionnels
dans le cas des délinquants souffrant de troubles mentaux [traduction] ».
Cette affirmation ne répond pas à la préoccupation de l'enquêteur correctionnel
à l'égard d'une absence totale de financement des soins intermédiaires, et rien
ne permet au lecteur de conclure que le financement attribué englobe les soins
intermédiaires, car ils font partie du continuum de soins. Le non financement
des soins intermédiaires équivaut à fournir des armes à un soldat sur cinq.
Il convient peut-être à ce moment de faire une analogie plus générale
avec le monde militaire. Les Forces canadiennes avaient besoin d'importantes
hausses de financement pour régler de graves problèmes apparus graduellement au
cours des décennies, du point de vue structurel et en matière de ressources
humaines. Le SCC est dans la même une situation. D'importantes hausses de
financement sont nécessaires pour amener enfin la santé mentale au niveau des
normes professionnelles modernes.
Une stratégie d'exécution réaliste, complète et à long terme
s'impose en matière de santé mentale pour que l'on puisse présenter des
solutions de manière affirmative, convaincante et répétée au gouvernement, afin
de garantir les ressources nécessaires chaque année en fonction d'un cycle de
planification pluriannuel. Le plan de mise en œuvre doit constituer, pour le SCC, la question prioritaire à régler. Sans cette détermination, le gouvernement n'agira pas. Le
gouvernement accorde la même priorité à la santé mentale que la population en
général, et il peut exister des intérêts concurrents. Les attitudes évoluent au
Canada, mais sans intervention vigoureuse de la part du SCC, les besoins en
santé mentale ne seront pas suffisamment comblés avant des décennies. Le SCC doit devenir un grand défenseur de la santé mentale au gouvernement. Le financement obtenu
pour apporter les améliorations en cours est un bon départ, mais ne répond pas suffisamment aux besoins.
Le Système informatisé de dépistage des troubles mentaux et
d'évaluation initiale (SIDTMEI) est un outil spécialisé de dépistage en santé
mentale qui prévoit entre autres l'administration de tests psychologiques aux
délinquants qui l'acceptent à leur arrivée dans le réseau. Il est conçu pour faciliter
la fonction de dépistage et d'évaluation clinique, recueillir l'information nécessaire
à l'établissement d'un plan correctionnel, aider à repérer les délinquants à
risque, et fournir des données normalisées pour les besoins de planification et
d'évaluation. Il constitue une étape importante. Les données seront très utiles
pour répondre aux besoins des délinquants et pour planifier la totalité du
continuum de soins de santé mentale.
Il constitue une étape importante. Les données du
SIDTMEI seront très utiles pour répondre aux besoins des délinquants et pour planifier la totalité du continuum de soins de santé mentale.
La mise en œuvre d'un meilleur système de dépistage à l'échelle du
réseau aidera le Service à respecter les normes minimales (Livingston, 2009;
Ogloff et coll., 2007; Service correctionnel du Canada, 2007a; Comité
sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie,
2006). Le système d'admission englobe l'administration et l'interprétation de
tests psychologiques et des entrevues d'évaluation initiale avec un infirmier
et un membre du personnel de santé mentale au cours des premiers jours de
l'admission dans un centre de réception, afin d'évaluer le danger que présente
le délinquant pour lui-même ou pour les autres ou de dépister un trouble grave.
De plus, le rapport qui s'établit avec le détenu permet à l'équipe d'évaluation
de situer les données d'évaluation informatisées dans le contexte plus général
de la personne. Les détenus qui souffrent de problèmes ou de troubles de santé
mentale font l'objet d'une évaluation de suivi et d'un traitement s'il y a
lieu. Des renseignements généraux sont recueillis à plusieurs sources.
Les entretiens avec le personnel ont permis d'apprendre qu'il s'est
ajouté à l'outil d'évaluation informatisé des services qui correspondent à
l'approche globale attendue chez des professionnels en santé mentale (Livingston,
2009; Ogloff, 2002). C'est un bon exemple de l'avantage que représente la
participation de professionnels de la santé réglementés, tenus d'exercer leur
profession en respectant les limites des pratiques exemplaires fixées par leurs
organismes de réglementation.
C'est un bon exemple de l'avantage que représente la participation de professionnels de la santé réglementés, tenus d'exercer leur profession en respectant les limites des pratiques exemplaires fixées par leurs organismes de réglementation.
La mise en œuvre du SIDTMEI prend beaucoup de temps. Le BEC a été donné à plusieurs reprises (2005, avril 2008 et mars 2009) l'assurance que
son déploiement complet était imminent. Selon le personnel de l'AC, le projet pilote
devait s'achever en octobre-novembre 2009, suivi d'un déploiement à l'échelle
du pays. Le BEC ne sait pas s'il existe un plan détaillé de déploiement ou de
mise en œuvre du SIDTMEI. Certains participants-clés au projet pilote n'ont été
embauchés qu'en avril 2009. La mise au point d'un système d'évaluation
informatisé peut certainement prendre du temps, mais il semble que le processus
se prolonge indéfiniment et qu'il manque plusieurs échéances imposées. On
aurait pu embaucher du nouveau personnel avant l'arrivée des programmes
informatiques pour commencer le dépistage, exécuter des tâches d'admission
clinique et aider à préparer les architectures administratives et cliniques et les
architectures de responsabilisation qui ont été élaborées après coup.
Certaines régions du SCC possèdent des systèmes d'admission
centralisés et d'autres non. De plus, le BEC ne sait pas s'il existe en plan
d'exécution du SIDTMEI qui prévoit une application uniforme pour ce qui est de
la fidélité au programme et des ressources humaines, et qui tient compte des particularités
régionales. Ainsi, l'unique centre de réception de la région de l'Ontario
compte un psychologue affecté au SIDTMEI. Si l'on ne dispose pas d'un nombre
suffisant de spécialistes réglementés en santé mentale pour superviser le
processus d'admission et effectuer des évaluations approfondies en raison des congés
annuels ou de maladie ou des postes à pourvoir, le Service ne respectera pas
les normes minimales et l'on assistera à une augmentation du risque et de la
responsabilité clinique.
C'est à l'admission que s'élabore en premier lieu un plan de gestion
clinique de la santé mentale pour chaque détenu ayant besoin de services de
santé mentale. Les auteurs d'autres rapports ont invité le SCC à mettre au point cet outil et à l'intégrer au plan correctionnel de chaque délinquant (Livingston,
2009; Service correctionnel du Canada, 2007a; Comité sénatorial permanent des
affaires sociales, des sciences et de la technologie, 2006). Après avoir
demandé copie d'un plan de gestion clinique, le BEC appris qu'à l'heure
actuelle on n'utilise pas de modèle type et que des lignes directrices sont en
cours d'élaboration. Étant donné que les professionnels de la santé réglementés
doivent tenir à jour des dossiers cliniques et des plans de traitement pour
tous leurs patients, l'information nécessaire est disponible auprès de ces fournisseurs
de services. Ces renseignements devraient être disponibles auprès des fournisseurs
non réglementés, car ceux-ci devraient également conserver l'information
préliminaire pertinente, sous la surveillance clinique d'un professionnel
réglementé en santé mentale.
Après avoir demandé copie d'un plan de gestion clinique, le BEC a appris qu'à l'heure actuelle on n'utilise pas de modèle type et que des lignes directrices sont en cours d'élaboration.
Le plan de gestion clinique devrait contenir de l'information
importante pour le réseau de soutien ou de soins de santé mentale du SCC, et éclairer le plan correctionnel et les personnes chargées de l'appliquer. Le cercle de
soins en vertu de la Loi sur la
protection des renseignements personnels et les documents électroniques et d'autres textes de la législation relative
à la protection de la vie privée permet le partage des renseignements cliniques
nécessaires, à l'exclusion des données personnelles, entre les personnes qui
participent aux soins du patient (cercle de soins). Le plan de gestion clinique
ne constitue pas un dossier clinique, mais plutôt un moyen de diffusion des
renseignements cliniques pertinents. Il ne trahit pas la confidentialité et le
droit d'un patient au respect de sa vie privée. Le plan devrait accompagner le
délinquant pendant toute la durée de son incarcération et faire l'objet de
mises à jour au besoin. Le Service doit régler cette question par le biais
d'une Directive du commissaire précisant les renseignements à échanger dans le cercle
de soin dans le cadre d'un plan de gestion clinique. Puisque les renseignements
existent déjà, comme nous l'avons démontré, il s'agit probablement d'élaborer
des lignes directrices qui permettront un échange d'information pertinent afin
de répondre aux besoins des détenus et des employés sans imposer de nouvelles
formalités administratives aux fournisseurs de soins. Le problème tient à la
compatibilité électronique entre le Système de gestion des délinquants (SGD),
le SIDTMEI et d'autres plates-formes.
L'information recueillie au cours du processus d'admission
représente une source importante de données pour la planification et
l'évaluation du programme, en plus de ses fonctions techniques. Toutefois, de
nombreux délinquants ne sont pas repérés à l'admission, mais par la suite dans
le cadre des soins primaires ou des services communautaires. Ce facteur
démontre l'importance d'une plate-forme d'infotechnologie qui assure une intégration
harmonieuse du SIDTMEI, du Système de gestion des délinquants et des données
contenues dans d'autres plates-formes qui relient les composants du continuum
de soins. Cela revient à créer un dossier de santé électronique comme on le
fait dans les systèmes de santé. En réalité, le SCC s'efforce depuis des années
de mettre au point un système de dossier électronique, et il a beaucoup investi
dans ce but. L'investissement n'a pas permis de réaliser d'importants progrès
jusqu'à maintenant, et il faudra encore bien des années avant que le système ne
se concrétise.
L'efficacité du processus d'aiguillage constitue une norme minimale
pour l'évaluation d'un service d'admission. Cette question n'est pas étudiée en
détail dans les documents sur la santé mentale du SCC que nous avons examinés.
L'aiguillage s'effectue entre l'admission, les soins primaires, les CRT et les soins communautaires. Il importe d'évaluer l'efficacité de ces transferts et l'échange
d'information pour déterminer l'efficacité du système de santé mentale (Livingston,
2009). Ainsi, le fournisseur pertinent voit-il rapidement les personnes présentées?
Nous y reviendrons au sujet de la connectivité inter-services.
Le Service doit mettre les données du SIDTMEI et les résultats de
son évaluation à la disposition des parties intéressées internes et externes
afin que les données recueillies soient le plus utiles possible au niveau de la
planification et de l'évaluation cliniques, et en ce qui concerne la
planification et l'évaluation des programmes. La disponibilité et la
transparence des données permettront aux gens de savoir si l'on répond aux
besoins en santé mentale des délinquants et de voir la manière d'améliorer le
SIDTMEI car sans cela, le système n'atteindra pas tout son potentiel. Ce
principe d'échange de données s'applique à l'ensemble des activités du Service
en matière de santé mentale.
Les soins primaires « se concentrent
sur les services de soins de santé, dont la promotion de la santé, la
prévention des maladies et des blessures, ainsi que le diagnostic et le
traitement des blessures et des maladies. » (Santé Canada, 2006). Ils
désignent « les services de santé mentale directement offerts aux
délinquants dans des établissements correctionnels. » (Service
correctionnel du Canada, 2005a, p. 12). En cas de problèmes, les
délinquants devraient être vus par un fournisseur de soins primaires qui évalue
le problème, pose un diagnostic et fournit le traitement de première ligne. Les
soins primaires aident également les patients qui souffrent de troubles mentaux
chroniques ou d'états ou de maladies physiques présentant des complications
psychologiques.
La plupart des détenus devraient recevoir la majeure partie de leurs services de santé mentale par le biais des soins de première ligne.
La plupart des détenus devraient recevoir la majeure partie de leurs
services de santé mentale par le biais des soins primaires. Ces services doivent
être facilement accessibles aux détenus, et les professionnels en soins de santé
de première ligne devraient offrir un soutien en matière de consultation aux
agents de libération conditionnelle des services correctionnels et des
établissements. Les services spécialisés que constituent les soins
intermédiaires et tertiaires dépendent pour une bonne part d'un solide système
de soins primaires capable de répondre à la plupart des besoins des patients. Il
en est également ainsi pour les systèmes extérieurs au SCC.
Le Service a obtenu en 2007 le financement nécessaire pour augmenter
les effectifs chargés des soins primaires en établissement. Ce financement
représente sans doute un pas dans la bonne direction, conformément aux
recommandations formulées dans d'autres rapports en vue d'améliorer l'accès à
des services très nécessaires (Service correctionnel du Canada, 2007a, 2005a; Comité
sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie,
2006).
Comme nous l'avons souligné, il n'existe pas de plan détaillé de
mise en œuvre des soins primaires inscrit dans une stratégie globale en matière
de santé mentale. Sans ces renseignements, il est difficile de connaître les
effectifs et les programmes à ajouter pour répondre aux besoins définis des
patients. Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte, dont l'insuffisance
des soins intermédiaires qui augmente la pression exercée sur les soins
primaires, ainsi que la prévalence, l'incidence et la gravité des problèmes et
des troubles de santé mentale par niveau de sécurité et par établissement.
L'augmentation des ressources de première ligne est nécessaire et
accueillie avec satisfaction. Ces ressources peuvent faire une grande
différence, car plus de détenus pourraient avoir accès à des soins primaires en
santé mentale. D'autre part, et selon toute probabilité, ces ressources ne
correspondent pas encore aux normes professionnelles (Service correctionnel du
Canada, 2007a). C'est particulièrement vrai lorsqu'il n'existe pas de soins
intermédiaires.
La question qui se pose à l'heure actuelle concernant l'effectif de santé mentale est (...) complexe vu le rôle partagé de la psychologie et le fait que la psychologie et la psychiatrie font partie de sections administratives différentes.
La question qui se pose à l'heure actuelle concernant l'effectif de
santé mentale en établissement est d'autant plus complexe vu le rôle partagé de
la psychologie et le fait que la psychologie et de la psychiatrie font partie
de sections administratives différentes. Selon des membres du personnel, un
psychologue en établissement consacre la majeure partie de son temps à des
évaluations des risques pour les agents de libération conditionnelle et à
l'intervention en cas de crise, et le reste aux soins primaires. Il en résulte
un problème de dotation en personnel et de responsabilité clinique au niveau
des soins primaires (Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des
sciences et de la technologie, 2006). D'après nos entretiens avec le personnel
du SCC, il est clair que les postes de psychologue sont considérés comme
faisant partie de l'effectif des soins primaires en équivalent temps plein.
Des employés ont signalé des obstacles administratifs à une
collaboration efficace entre les domaines de la psychiatrie et de la
psychologie. Dans certains établissements, cela semble tenir au fait que du
point de vue administratif, la psychiatrie relève des Services de santé, tandis
que la psychologie relève des Opérations en établissement. Selon eux, cette
situation peut compliquer l'échange des renseignements cliniques de base, empêcher
la consultation des dossiers, et réduire les occasions de consultation et de
pratique fondée sur une équipe interprofessionnelle.
Le Service a obtenu du financement pour les soins primaires et il a aussitôt
commencé à recruter. Selon les cadres supérieurs du SCC, il s'est révélé
impossible de recruter suffisamment de psychologues pour combler les postes. En
conséquence, ils ont rapporté combler ces postes par d'autres professionnels,
comme des infirmières ou des techniciens du comportement. Comme chaque
profession offre des connaissances et des compétences différentes à l'équipe,
il est difficile de limiter l'effectif à une seule profession, en raison de
l'incidence importante sur le niveau et la qualité des services offerts et sur
la responsabilité clinique.
La transition vers une pratique interdisciplinaire est devenue la
norme dans le domaine des soins de santé en général, de même que dans le milieu
correctionnel. Par contre, des non-psychologues ont été affectés à des postes
de psychologues, et l'on ne dispose pas d'un plan bien formulé fondé sur les
besoins des détenus et de lignes directrices qui délimitent les responsabilités
administratives et cliniques, les rôles, les fonctions et les champs
d'activité, et il semble y avoir une consultation très insuffisante avec le
personnel des services hiérarchiques. Il est indispensable de créer des équipes
interdisciplinaires formées de divers professionnels possédant le savoir, les
compétences et l'ensemble de qualités requises pour traiter des cas légers,
moyens et très complexes. D'où la nécessité d'un plan global qui englobe la
coordination des interventions tant psychologiques que pharmaceutiques.
Les agents de correction et les agents de libération conditionnelle
exercent un rôle important, continu et directement lié à la santé mentale et à
cet égard, ils doivent mieux s'aligner sur l'équipe de soins primaires en santé
mentale (Josi et Sechrest, 2005; O'Toole, 2005; Service correctionnel du
Canada, 2004b). Ce sont les agents qui entretiennent le plus de rapports avec
les détenus, et la qualité de ces rapports avec les délinquants influe sur le
comportement du détenu. La stratégie en matière de santé mentale doit tenir
compte de l'apport de ces deux rôles importants, et nous examinerons plus à
fond cette question à la rubrique Ressources humaines.
Bien souvent, les problèmes et les troubles de santé mentale ne sont
pas repérés à l'admission et ce pour divers motifs, notamment l'autostigmatisation,
des niveaux sous-cliniques à l'admission, et les répercussions de la vie carcérale.
Le Service doit veiller à l'instauration et à l'application d'un processus
clairement défini pour repérer, évaluer et soigner rapidement les détenus chez
qui des problèmes apparaissent parmi la population pénitentiaire en général. Selon
les employés du SCC, il arrive trop souvent que les détenus ne sont pas repérés
à temps et que des questions liées aux opérations et à la sécurité peuvent les
empêcher d'avoir accès aux services de soins primaires. La majeure partie de
cette identification secondaire s'effectue au cours des soins primaires, ce qui
souligne à nouveau l'importance de fournir les ressources suffisantes par le
biais d'un ensemble pertinent de professionnels. D'où l'importance, une fois de
plus, d'intégrer ces nouvelles données sur les patients dans les systèmes de
données du SIDTMEI et du SGD à l'intention du cercle de soins.
Les soins intermédiaires constituent un pont entre les soins
primaires et les soins tertiaires. Ils visent à aider les détenus qui sont
« incapables de composer dans un cadre
institutionnel ordinaire et qui, pour fonctionner, peuvent avoir besoin à la
fois d'un milieu spécialisé et d'interventions et de services spécialisés. Les
Unités de soins intermédiaires de santé mentale aideraient les détenus
souffrant de troubles mentaux à mieux suivre leurs plans correctionnels, à éviter
l'isolement, à moins risquer de traverser des crises émotionnelles susceptibles
de nécessiter leur transfert urgent vers des centres de traitement, à être
classés progressivement à des niveaux de sécurité inférieurs ou à réintégrer la
collectivité. » [traduction] (Service correctionnel du Canada, 2005a,
p. 13).
L'absence de ce maillon important du continuum de
soins accroît la pression qui s'exerce sur des services de soins primaires déjà
débordés et sur les CRT, et fait en sorte que le Service est moins en mesure de
respecter les exigences de la LSCMLC de
fournir des « services de santé essentiels » et un « accès raisonnable aux soins de santé mentale non essentiels
qui peuvent faciliter sa réadaptation et sa réinsertion sociale. »
Selon le personnel du
SCC, les unités d'isolement ou de quasi-isolement sont devenues des services de soins intermédiaires de fait.
Selon le personnel du SCC, les unités d'isolement ou de quasi-isolement
sont devenues des services de soins intermédiaires de fait. Les délinquants
sont souvent isolés pendant de longues périodes sans interventions en santé
mentale sauf de façon ponctuelle. Rien ne prouve que l'isolement à long terme
constitue un moyen efficace de remplacer les soins intermédiaires ou
tertiaires, et cette méthode ne figure pas non plus parmi les pratiques
exemplaires pertinentes pour ce groupe de patients.
Les détenus qui ont besoin de soins intermédiaires sont, par
définition, aux prises avec des situations complexes et des problèmes graves. Ils
ont besoin d'une approche d'équipe exploitant les pratiques exemplaires (Ogloff,
2002), ce qui offre l'avantage de fournir les services nécessaires aux détenus,
de diminuer leur comportement perturbateur en établissement (Silver et coll.,
2008) et de mieux les préparer au retour à la vie communautaire (Service
correctionnel du Canada, 2007a).
la planification détaillée des soins intermédiaire est en cours et doit se terminer rapidement
Trois modèles de soins intermédiaires sont ressortis au cours de
l'examen. La « solution du carrefour » (qui consiste à construire ou
à réserver une partie d'un établissement pour servir à plusieurs
établissements), la « solution de liaison » (une équipe
interdisciplinaires de spécialistes en soins intermédiaires fournit des
services à plusieurs établissements) et la « solution à l'interne »
(chaque établissement fournit des soins intermédiaires en augmentant son
effectif résident).
Le BEC a appris que la planification détaillée des soins intermédiaires
est en cours. Cette tâche doit se terminer rapidement avec la collaboration
pertinente des champs d'activité administratif et clinique. Le plan doit
englober les lignes directrices du programme, la responsabilité clinique et
administrative, les rôles, les fonctions et les champs d'activité du personnel,
les ressources humaines suffisantes en fonction du besoin, et ainsi de suite.
Le Service peut déjà s'appuyer sur un solide fondement de politique (p. ex.,
Laishes, 2005). Le plan doit être prêt le plus tôt possible pour faciliter
l'obtention d'un financement gouvernemental.
La mise en œuvre immédiate des soins intermédiaires a été fortement
recommandée (Service correctionnel du Canada, 2005a) mais la planification
demeure pourtant incomplète et le financement n'est pas garanti. Au dire des
employés, les soins intermédiaires sont remis à plus tard parce que, selon les
membres du personnel du SCC ayant été consultés, les soins intermédiaires sont
moins prioritaires si le Service reçoit un financement partiel du gouvernement.
D'autres estiment que le Service veut d'abord apporter des modifications
initiales et les évaluer avant d'entreprendre l'élaboration d'un nouveau
programme, et d'autres estiment que la mise en œuvre des services coûterait
trop cher. Selon une autre explication, le Service n'a pas mis au point de
modèle de soins intermédiaires même s'il peut s'appuyer sur un solide fondement
de politique.
Ces arguments parmi d'autres sont de nature administrative. D'un
point de vue clinique, il doit y avoir une évolution graduelle dans tout le continuum
de soins pour assurer un bon équilibre au niveau des services, de sorte que les
autres éléments du continuum n'ont pas à « compenser » et à devenir
surchargés. Cela équivaut à assurer le parallélisme des pneus d'une voiture
sans les équilibrer. Il en résulte des dommages prévisibles aux pneus.
Les cinq centres régionaux de traitement sont des hôpitaux
psychiatriques qui offrent des services de santé mentale de grande qualité aux
malades hospitalisés et des possibilités de formation à leur personnel, et qui réalisent
d'importantes recherches. Les CRT ont pour rôle de fournir des services spécialisés
et des soins hospitalisés d'une durée limitée aux délinquants qui souffrent de
troubles mentaux aigus. On s'attend à ce que les malades hospitalisés
réintègrent les services de soins intermédiaires ou de soins primaires de leurs
établissements d'attache pour un suivi à plus long terme.
« un renouvellement insuffisant du personnel dans les centres de traitement, qui a entraîné une détérioration de la capacité des centres de traitement d'offrir toute la gamme des soins professionnels de santé mentale » (Service correctionnel du Canada, 2007a, p. 96).
Contrairement à ce qui prévaut pour les soins primaires, les modèles
de dotation et de programmes semblent correspondre davantage aux normes
prévues. Toutefois, les auteurs de rapports ont pressé le SCC d'apporter des changements importants, notamment la désaffectation de plusieurs
établissements, une augmentation de la capacité en lits, une hausse de
l'effectif et une valorisation du rôle thérapeutique des agents de correction
(Service correctionnel du Canada 2005a, 2007a). On mentionnait dans un rapport
« un renouvellement insuffisant du personnel dans les centres de
traitement, qui a entraîné une détérioration de la capacité des centres de
traitement d'offrir toute la gamme des soins professionnels de santé
mentale » [traduction] (Service correctionnel du Canada, 2007a, p. 96).
Selon des employés de centres de traitement, on n'est guère intervenu pour
régler ces importants problèmes.
Selon les responsables, le CRT de la région de l'Atlantique ne
dispose pas des installations matérielles requises pour recevoir des détenus
provenant d'établissements à sécurité maximale, un problème que viennent aggraver
l'absence de services de soins intermédiaires et le débordement des services de
soins primaires dans les établissements d'attache de la région. Il s'ensuit que
ces détenus ne reçoivent pas les services de santé mentale dont ils ont besoin,
si ce n'est conformément aux exigences de la LSCMLC.
Selon les rapports internes, les CRT nécessitent un plan de
renouvellement détaillé (Service correctionnel du Canada, 2007a) fondé sur une
évaluation du besoin et les recommandations du Comité national d'examen des
centres de traitement (Service correctionnel du Canada, 2005a). À l'heure
actuelle, le nombre de lits, et donc la disponibilité de traitement, dépend en
grande partie de la capacité et des limites qu'imposent l'infrastructure matérielle
des établissements, plutôt que des besoins de la population dans la région. En
2010, les cinq CRT ont une capacité physique d'environ 666 lits, y compris
les lits disponibles pour les délinquantes. Le BEC estime que ce nombre ne
représente que la moitié des lits nécessaires.
Le Comité national d'examen a recommandé de modifier la composition du personnel de sécurité des centres de traitement (Service correctionnel du Canada, 2005a), ce qui donne à penser que les agents de correction font partie de l'équipe de traitement.
Le Comité national d'examen a recommandé de modifier la composition
du personnel de sécurité des centres de traitement, ce qui donne à penser que
les agents de correction font partie de l'équipe de traitement. Le Comité
réclame une formation plus poussée en santé mentale qui permettrait aux agents
d'exercer des rôles plus importants dans la gestion du comportement, la gestion
des relations et le traitement. Le changement de rôle améliorerait le potentiel
thérapeutique des CRT et aiderait à percer l'énigme sécurité/traitement. Nous réexaminerons
l'idée d'un rôle élargi des agents de correction à la rubrique Ressources
humaines.
Les services supplémentaires prévus dans le cadre de l'ISMC sont accueillis favorablement, car ils témoignent d'un progrès dans un important domaine.
Le Comité a recommandé que les délinquants participant aux
programmes communautaires du SCC soient admis directement dans les CRT lorsqu'ils ont besoins de services aux maladies hospitalisés non disponibles dans la
collectivité, contournant ainsi l'étape inutile d'une incarcération dans un
établissement d'attache et d'un renvoi subséquent de l'établissement au CRT. Une fois les délinquants stabilisés dans le CRT, il serait possible de les retourner
directement à leurs bureaux de libération conditionnelle et d'éviter une fois
de plus un arrêt inutile à leur établissement d'attache (Service correctionnel
du Canada, 2005a). Cette méthode permet de gérer les troubles mentaux au moyen
d'une approche clinique ou thérapeutique de préférence à une approche axée sur
l'incarcération ou la sécurité. L'accès aux services serait direct, ce qui
aurait pour effet d'accroître l'économie et l'efficience. Rien ne prouve que
cette recommandation soit à l'étude à l'heure actuelle.
Une autre recommandation intéressante du Comité (Service
correctionnel du Canada, 2005a) encourage un meilleur financement des CRT afin qu'ils soient plus aptes à devenir les centres régionaux de formation en santé mentale. Les
ressources humaines pourraient provenir du CRT et d'autres établissements.
Le Service a mis en œuvre une Initiative
sur la santé mentale dans la collectivité [4] (ISMC) (Service
correctionnel du Canada, 2007b) pour être mieux en mesure de répondre aux
besoins en santé mentale des délinquants après leur départ d'un établissement
pendant qu'ils sont sous mandat. L'ISMC vise à fournir des services conçus pour
aider les délinquants à s'adapter à la vie dans la collectivité et réduire
ainsi la récidive. Selon le SCC, 26 p. 100 des délinquants admis dans
des établissements correctionnels dans la collectivité sont aux prises avec des
problèmes et des troubles de santé mentale, et 23 p. 100 prennent des
médicaments psychotropes (Service correctionnel du Canada, 2004d). Selon les recherches,
l'adaptation à la vie communautaire peut se révéler pénible pour les
délinquants souffrant de troubles mentaux, et le manque de services suffisants
fait en sorte qu'ils récidivent (Ogloff, 2002).
Les services supplémentaires prévus dans le cadre de cette nouvelle
initiative sont accueillis favorablement, car ils témoignent d'un progrès dans
un important domaine. Pendant l'examen, le personnel du bureau de libération
conditionnelle s'est dit satisfait du programme et en a recommandé l'élargissement.
Les membres du personnel qui collaborent au programme se disent heureux de sa
mise en œuvre. Ils fournissent une orientation et un soutien aux délinquants et
à leurs familles, acheminent les intéressés vers une nouvelle évaluation et
assurent des services pertinents au SCC et dans la collectivité.
En même temps, il est évident qu'il faut faire davantage. Les
services de libération conditionnelle ne disposent pas tous d'un soutien
supplémentaire en santé mentale. Selon les employés de certains centres ayant
obtenu du nouveau personnel, il n'y en a pas encore suffisamment pour répondre
au besoin. Le SCC doit élaborer, dans le cadre de la « Stratégie en
matière de santé mentale », un plan visant à élargir le programme de
manière à fournir des niveaux de service pertinents en fonction des besoins du
délinquant, des normes professionnelles et des pratiques exemplaires, et
assurer une répartition équitable et suffisante à l'échelle du pays.
L'équivalence de soins (Service correctionnel du Canada, 1994b) constitue
une norme minimale qui vise à faire en sorte que les « probationnaires et
les détenus en liberté conditionnelle (...) aient accès au même niveau et à la
même qualité de soins que les citoyens qui ne sont pas passés par le système de
justice pénale. » Il semble, d'après l'examen documentaire et les
entretiens avec des membres du personnel que les services à la collectivité du SCC ne respectent pas cette norme en raison d'un manque de ressources. Les entrevues menées avec
du personnel du SCC appuient les conclusions des rapports qui soulignent ces
problèmes (Service correctionnel du Canada, 2007a).
La stigmatisation et un nombre insuffisant de professionnels en santé mentale au Canada font en sorte qu'il est encore plus difficile d'assurer l'accès à des professionnels et à des programmes extérieurs au SCC.
La stigmatisation et un nombre insuffisant de professionnels en
santé mentale partout au Canada font en sorte qu'il est encore plus difficile
d'assurer un accès à des professionnels et à des programmes extérieurs au SCC. Les ententes innovatrices avec les administrations municipales et les gouvernements des
provinces et des territoires figurent parmi les questions à examiner pour
améliorer l'accessibilité et maximiser du coup une transition efficace et
l'équation coûts-avantages (Service correctionnel du Canada, 2007a, 2005a). Selon
les membres du personnel, il existe d'importants obstacles. Ainsi, il y a
pénurie de médecins de famille. Bien souvent, ces médecins ne veulent pas
ajouter de délinquants à leur clientèle. Certains programmes et services
communautaires de santé mentale à l'extérieur du SCC acceptent uniquement des
personnes dirigées par des médecins et ainsi, le délinquant peut souvent
demeurer dans les limbes. Un délinquant qui sort d'un établissement muni d'une
provision de médicaments pour deux semaines a peu de temps pour obtenir des
services communautaires de santé mentale à l'extérieur du SCC (Service correctionnel du Canada, 2007a). En outre, plusieurs membres du personnel du SCC recommandent fortement une augmentation des ententes avec des organismes communautaires afin
de fournir plus de services résidentiels communautaires.
La mise en œuvre de l'ISMC a pris beaucoup de temps. L'argent a d'abord été attribué en 2005 et l'embauche de personnel n'a commencé que trois ans plus tard.
La mise en œuvre de l'ISMC a pris beaucoup de temps. Le financement
a d'abord été attribué en 2005 et l'embauche d'employés de première ligne n'a
commencée que trois ans plus tard. Le délai est partiellement attribuable à la
grande lenteur du processus de dotation en personnel au gouvernement fédéral
auquel il a fallu se conformer. Cette longue mise en œuvre du programme fait
penser aux complications vécues dans le cas du SIDTMEI. Toutefois,
contrairement au SIDTMEI, il n'y avait pas d'infrastructure technique à
déployer. Le retard est probablement lié en partie aux méthodes d'embauche du
gouvernement fédéral et à des questions de capacité en ressources humaines au SCC.
La facilité avec laquelle les gens et l'information circulent d'un fournisseur,
d'un service ou d'une composante à un autre du continuum de soins est
importante pour garantir les bons résultats d'un traitement, et révèle
l'efficacité de la planification et de l'intégration des services (Livingston,
2009). Ainsi, lorsqu'une personne présente un problème grave, existe-t-il un
service pertinent, est-il accessible, et est-ce que l'information circule de
façon aussi rapide et efficace qu'il le faut?
Un continuum complet de soins de santé mentale étendu à l'échelle du
pays, au service de milliers de personnes, présente de nombreuses interdépendances
essentielles qui font partie intégrante du système de prestation de services. Ces
interfaces jouent un rôle de premier plan dans la mise en œuvre d'une stratégie
en matière de santé mentale, et nécessitent donc une planification et une
évaluation comme tout autre aspect important du continuum de soins. Ce
« tissu conjonctif » assure le suivi du continuum au lieu d'en faire
un ensemble de silos distincts et autonomes. Les éléments interdépendants nécessitent
des normes nationales fondées sur les pratiques exemplaires et soutenues par
l'infrastructure technologique et humaine nécessaire pour effectuer le travail (Livingston,
2009).
Selon nos entretiens avec du personnel du SCC, la connectivité entre
les éléments de service en santé mentale varie selon les régions, les
établissements et les personnes. Une certaine variation est inévitable et même
utile. Toutefois, dans une région, dans le cadre d'un programme
« ambulatoire »[5],
les membres du personnel infirmier du CRT se rendent régulièrement dans des
établissements d'attache et œuvrent comme membres « itinérants » de
l'équipe interprofessionnelle clinique de cet établissement. Dans une autre
région, il arrive souvent que les malades « se présentent simplement à la
porte » de leurs établissements d'attache en provenance du CRT sans préavis et sans renseignements.
Le personnel du SCC a signalé un manque de solutions de traitement pour certains des détenus du réseau qui présentent les troubles de comportement les plus graves. (...) Selon les rapports, ces malades obtiennent peu de traitement et sont souvent détenus en isolement...
Le personnel du SCC a signalé un manque de solutions de traitement pour
certains des détenus du réseau qui présentent les troubles de comportement les
plus graves. Certains se voient refuser leur admission dans les CRT et relèvent alors de la responsabilité de leur établissement d'attache à sécurité maximale
qui ne prodigue pas de soins intermédiaires, et dont les services de soins
primaires ne sont pas équipés, par définition pour traiter ce niveau de
problème. Selon les rapports, ces malades obtiennent peu de traitement et sont
souvent détenus en isolement par mesure de sécurité ou pour leur propre
sécurité et dans ce cas, ils reçoivent peu ou pas de services de santé mentale.
Dans la même veine, le personnel mentionne que les détenus dont l'état s'améliore
pendant leur séjour à l'Unité spéciale de détention appelée « USD »
se voient souvent refuser l'admission au CRT de leur région en raison du risque
pour la sécurité et du niveau antérieur de difficulté comportementale. Ces
malades demeurent plus longtemps que nécessaire à l'USD ou retournent à leurs
établissements à sécurité maximale d'attache où l'on relève l'insuffisance de
services que nous avons décrite précédemment. Les détenus de l'USD reçoivent
leur traitement à travers des barrières de sécurité en raison des risques pour
la sécurité et de la conception inappropriée du bâtiment. La « Stratégie
en matière de santé mentale » du Service doit traiter de manière explicite
du problème des détenus qui souffrent des troubles de comportement les plus
graves et de ceux qui présentent des troubles de la personnalité et qui, selon
le personnel, ne reçoivent pas de services suffisants.
Les agents de correction et les agents de libération conditionnelle
en établissement (ALCE) jouent un rôle essentiel dans la coordination
interservices. Ils peuvent faciliter, entraver ou bloquer l'accès d'un détenu aux
services. Il est frappant de constater l'absence de lignes directrices
concernant la fréquence des rapports que doivent entretenir les ALCE avec
chaque délinquant faisant partie de leur volume de travail.[6]
On relève également que la bonne intégration entre les ALCE et les
agents de libération conditionnelle dans la collectivité (ALCC) devient parfois
problématique lorsque les détenus passent d'un établissement à la collectivité.
La transition aux soins communautaires peut se révéler difficile pour les
délinquants en général et surtout pour ceux qui présentent des troubles de
santé mentale. Il est essentiel que cette transition s'effectue sans heurt afin
d'obtenir des résultats efficaces (Livingston, 2009). La transition peut constituer
l'un des maillons les plus faibles du programme dans les systèmes
correctionnels (Morris, Steadman et Veysey, 1997). Selon les psychiatres et les
infirmiers en psychiatrie, le transfert de l'information aux services de
libération conditionnelle dans la collectivité est une source de frustration.
Les professionnels de la santé ont l'habitude de traiter directement les uns
avec les autres sans passer par des intermédiaires. C'est le cas dans la
collectivité. Il semble aussi y avoir de plus en plus de problèmes en ce qui
concerne les nouveaux planificateurs de la continuité des soins en
établissement, à mesure qu'ils assument leur rôle.
La transition aux soins communautaires peut se révéler difficile pour les délinquants en général et surtout pour ceux qui présentent des problèmes de santé mentale.
Comme nous l'avons déjà mentionné, l'équilibre entre la sécurité, la
réadaptation et le traitement constitue un problème permanent pour un système
pénitentiaire (Service correctionnel du Canada, 2007a). Ainsi, la vision des
Services de santé du SCC s'énonce comme suit : « Améliorer la santé
des délinquants afin de favoriser la sécurité des Canadiens », et leur
mission consiste à « offrir aux délinquants des services de santé
efficients et efficaces qui encouragent des attitudes responsables, favorisent
une saine réinsertion sociale, contribuent à la sécurité des
collectivités » (Service correctionnel du Canada, 2008d). La
formulation de la vision et de la mission laisse entendre que la santé d'un
détenu est importante dans la mesure où elle favorise les objectifs de sûreté,
de sécurité et de responsabilité, ce qui suppose que la santé n'est pas
importante en soi.
Les membres du personnel de santé mentale du SCC reconnaissent
clairement que trop souvent, des questions de sécurité font obstacle aux
délinquants ou les empêchent d'avoir accès aux programmes et à un traitement,
souvent pendant des jours et des semaines à la fois. En fait, plusieurs d'en
eux admettent sans équivoque que la situation s'est considérablement aggravée
depuis dix ans. Le problème est lié tout autant aux situations de sécurité
habituelles et inattendues qu'aux mesures prises pour y faire face. On a
mentionné divers facteurs, notamment la croyance selon laquelle la sécurité a
plus d'importance que le traitement alors que l'on pourrait prévoir des mesures
d'adaptation, et les exigences du service qui obligent à retirer du personnel
de sécurité des zones de traitement et les rendent ainsi inaccessibles. On
laisse entendre, dans le rapport du Comité sénatorial permanent des affaires
sociales, des sciences et de la technologie (2006), que le SCC privilégie peut-être l'incarcération et les peines aux dépens de la réadaptation (Comité sénatorial
permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, 2006,
13.2.4).
La sécurité et les traitements de santé mentale ne sont pas des
contraires. En fait, les traitements peuvent améliorer la sécurité (Service
correctionnel du Canada, 2007a). La « Stratégie en matière de santé
mentale » doit assurer l'équilibre entre la sécurité et le traitement, et le
SCC doit établir des procédures opérationnelles et exercer la surveillance
nécessaire pour régler les problèmes. Il peu probable que l'on puisse régler la
situation de manière satisfaisante si l'accessibilité des soins ne fait pas
égrante de la stratégie.
Gouvernance
Une
nouvelle structure pour la santé mentale
Plusieurs des enjeux examinés précédemment sont liés à des questions
de gouvernance et de responsabilisation. La création d'un Secteur des services
de santé distinct sous la direction d'un commissaire adjoint constitue une
étape importante, et augmente la visibilité et la responsabilisation de la
santé et de la santé mentale. La convergence du SCC sur la santé mentale aux échelons
supérieurs de l'organisation constitue une condition préalable importante et
fondamentale pour entraîner un changement transformateur. Le commissaire
adjoint, Services de santé exerce une responsabilité fonctionnelle sur l'ensemble
du personnel de santé mentale à l'exception des services de psychologie et des
centres régionaux de traitement, lesquels relèvent du sous-commissaire adjoint,
Opérations en établissement.
La sécurité et les traitements de santé mentale ne sont pas des contraires.
Le temps est venu pour le Service d'examiner les questions de
gouvernance particulières au domaine de la santé mentale afin d'élaborer une
structure de gouvernance présentant des axes hiérarchiques clairs des points de
vue administratif et clinique et en matière de responsabilisation. Comme nous
l'avons mentionné précédemment, la santé mentale relève pour une part des
Services de santé et l'autre, des Opérations en établissement. À l'heure
actuelle, on peut se demander « Si de nombreuses personnes sont
responsables, qui l'est en dernier ressort? » En fait, il est important
que le Service ait désigné le renforcement de la supervision clinique et la
mise en œuvre d'un programme complet d'amélioration de la qualité à titre
d'objectifs de gouvernance dans le programme de transformation du SCC en matière de santé (Service correctionnel du Canada, 2008d).
Les CRT et du moins les aspects cliniques de la psychologie, sinon
l'ensemble des services de psychologie, doivent passer aux Services de santé.
Cette mesure correspond aux pratiques organisationnelles habituelles dans la
collectivité où les activités cliniques ne relèvent pas des opérations non
cliniques. Bon nombre des problèmes soulevés précédemment ne pourront
probablement pas se régler de manière satisfaisante si ce changement n'est pas
apporté. Dans l'intervalle, il faudrait établir une matrice claire, un accord
de gouvernance en réseau ou un protocole d'entente entre les Services de santé
et les Opérations en établissement en matière de santé mentale.
Il doit y avoir des champions internes de la santé mentale, puissants d'un point de vue administratif, qui sont responsables directement et en dernier ressort.
Il doit y avoir de puissants champions internes de la santé mentale
qui sont responsables directement et en dernier ressort. Cette condition vaut
autant dans le milieu correctionnel qu'à l'extérieur. Il faut deux champions
d'échelon très élevé, un administrateur en chef et un responsable clinique qui
relèvent chacun directement du commissaire adjoint, Services de santé (voir à
la Figure 2). Les normes professionnelles, les systèmes de réglementation
ainsi que la législation des provinces et des territoires confient la
responsabilité et la responsabilisation à l'égard des services cliniques à des
professionnels de santé réglementés. C'est à ce niveau que les aspects
administratifs et cliniques des politiques, de la planification, des opérations
et de l'évaluation se rejoignent.
En ce qui concerne les disciplines
de santé mentale réglementées, il faut désigner clairement des postes de
leadership à l'échelle nationale dotés d'un pouvoir et d'une responsabilité
hiérarchiques sous la conduite du chef clinique. Ainsi, à l'heure actuelle, un
psychologue en chef exerce une autorité fonctionnelle mais aucun pouvoir
hiérarchique d'un point de vue clinique. Le poste semble de plus en plus
marginalisé en ce qui a trait à la participation clinique aux opérations et à
la planification à l'AC. La situation annonce, comme nous l'avons déjà fait
observer, une tendance préoccupante vers une « bureaucratisation » des
services cliniques et une division croissante entre les activités cliniques et
administratives. Le personnel du SCC observe une marginalisation suivie des
rôles des cliniciens dans le processus décisionnel, ce qui a des répercussions
directes sur les services cliniques. Le personnel du SCC et des groupes
intéressés de l'extérieur disent avoir trop peu l'occasion de participer de
façon appréciable au processus de planification et de mise en œuvre. Ces
constatations plaident en faveur des changements organisationnels mentionnés
écédemment.
Figure 2.
Organigramme proposé : Responsabilité administrative et clinique : administration
centrale
Le chef clinique serait désigné parmi les responsables de discipline
représentant les professions de santé mentale réglementées. La durée des
fonctions serait fixée, par exemple à trois ans, et les responsables de
discipline exerceraient ce mandat à tour de rôle.
À l'heure actuelle, la chaîne de responsabilité clinique peut
s'arrêter aux quartiers généraux de région et ainsi, les psychologues en chef
régionaux relèvent de personnel non clinique. Ce qui est parfait pour une
activité administrative ne l'est pas pour des fonctions cliniques. La filière
de responsabilité clinique doit passer directement du chef régional de chaque
discipline au responsable ou au chef clinique de chaque discipline à l'AC (voir
à la Figure 3). L'organigramme actuel dans le cadre de l'Initiative sur la santé mentale en établissement est
reproduit à la Figure 4. On remarquera la structure de responsabilisation
partagée et le manque de liaison entre les Services de santé et les Opérations en
établissement aux échelons supérieurs de l'organisation.
La fréquence avec laquelle les fonctionnaires changent d'emploi
figure parmi les réalités de la bureaucratie fédérale. Ils sont souvent
affectés à de nouveaux postes sans posséder beaucoup d'expertise du contenu dans
le nouveau domaine. Cette situation est particulièrement problématique en ce
qui concerne la prestation des services cliniques. Elle explique peut-être en
partie la confusion constatée pendant l'examen documentaire. L'expertise du
contenu est indispensable dans le domaine clinique. Elle constitue l'une des
valeurs fondamentales de l'agrément et de la réglementation professionnelle. La
nouvelle structure organisationnelle proposée aiderait à régler ce problème.
Les postes de gestion clinique seraient comblés par des professionnels de santé
mentale réglementés qui possèdent un niveau de compétence relativement stable
d'une personne à l'autre et au fil du temps, en matière de contenu clinique et
de systèmes. Cette stabilité aidera à soutenir la fonction administrative et
réduira les répercussions négatives qu'engendre un roulement fréquent de
personnel. Elle aura aussi pour effet de réduire les risques auxquels s'expose
ère de responsabilisation et de responsabilité civile.
Figure 3.
Organigramme proposé : Chaîne de responsabilité des disciplines de santé
mentale réglementées
Évaluation
du rendement liée à un changement véritable
Le changement s'effectue souvent graduellement au sein des
organisations, et le SCC ne fait pas exception. Toutefois, des changements en
matière de santé mentale dont la planification et la mise en œuvre s'étalent
sur une décennie ou plus n'ont rien de graduels, mais sont tout simplement
lents. Il a été suggéré au sein du Service et à l'extérieur que pour réaliser
des objectifs de rendement clairs et apporter ainsi un changement effectif en
matière de santé mentale, la mise en œuvre et l'évaluation soient liés à la
rémunération annuelle au rendement des cadres supérieurs. Cette suggestion
démontre une profonde détermination à réaliser le changement, une certaine
frustration face au rythme du changement, et la conviction selon laquelle il
faut accorder plus d'importance aux questions de santé mentale au SCC.
Normes
nationales et souplesse à l'échelle locale
Le Service s'est toujours efforcé de respecter les deux réalités que
constituent les normes nationales et la nécessité d'une souplesse à l'échelle
locale ou à celle de l'établissement. Cette méthode semble avoir porté fruit au
fil des ans, car elle tenait compte de la réalité canadienne suivant laquelle
les collectivités ne sont pas toutes identiques. D'autre part, on relève des
exemples d'inégalités régionales qui vont bien au-delà de ce principe. Selon des
employés de la région de l'Atlantique, leur CRT n'est pas en mesure d'héberger
certains délinquants faute d'installation matérielle suffisante. Par contre, la
région du Pacifique possède un nouveau bâtiment où l'on soigne les mêmes
délinquants et selon les comptes rendus, on y regroupe efficacement les
fonctions de CRT et de réception. Il existe également dans cette région des
services de liaison qui font le lien entre le CRT et l'établissement d'attache
du détenu. Lorsqu'on demande pourquoi ce service existe dans une région et pas
dans les autres, l'explication la plus fréquente et la plus troublante est que
ûte trop cher pour être offert partout au pays.
Figure 4.
Organigramme actuel du SCC et rapports hiérarchiques dans le cadre de
l'Initiative sur la santé mentale en établissement
Source : Service correctionnel du
Canada (2009i). Lignes
directrices sur les services de santé mentale (soins primaires) en
établissement. Gouvernement du Canada.
Il existe d'autres exemples et nous en avons déjà mentionné
quelques-uns. Il incombe au Service de continuer d'établir des normes
nationales de base qui garantiront la qualité et l'uniformité des services dans
l'ensemble des régions (Service correctionnel du Canada, 2007a). Il demeurera
toujours une certaine variation à l'échelle régionale ou locale, en fonction
des réalités « sur le terrain ». Les innovations efficaces d'une
région peuvent se reproduire dans d'autres. Les innovations et le changement
doivent faire progresser tous les éléments vers les normes professionnelles
attendues plutôt que les ramener aux normes les plus basses pour des motifs
surtout non cliniques.
Agrément
Le Service poursuit sa démarche auprès d'Agrément Canada depuis 2001.
L'agrément peut s'avérer utile pour montrer que les services ont atteint une
norme professionnelle respectée, équivalente à celle de la collectivité en général,
et que l'organisation est en mesure de surveiller et d'améliorer
continuellement son rendement. Jusqu'à maintenant, le SCC a réussi à faire
agréer quatre de ses cinq centres régionaux de traitement. Les CRT des régions de l'Ontario et de l'Atlantique éprouvent de la difficulté en raison de leurs
installations.
L'agrément est également important pour les autres composants du continuum
de soins que constituent l'admission, les soins primaires, les soins
communautaires et les soins intermédiaires lorsqu'ils seront offerts. Selon
toute probabilité, Agrément Canada considérera ces fonctions comme les éléments
d'un seul système.
L'agrément est également important pour les autres composants du continuum de soins que constituent l'admission, les soins primaires, les soins communautaires et les soins intermédiaires lorsqu'ils seront offerts.
Selon les cadres supérieurs du SCC, le manque de capacité a fait en
sorte que les demandes des éléments non agréés du continuum de soins n'ont pas
été présentées en même temps que celles qui concernent les CRT. Il est bon de savoir que le Service a entamé le processus d'agrément en ce qui concerne
l'ensemble de ses établissements et qu'il a réussi la première étape du
processus (agrément de base) et obtenu son certificat en septembre 2009 (un
exercice de vérification préalable). Il est important de respecter les normes
professionnelles externes, ce qui confère la certitude que le Service fait son
travail et donne une orientation afin d'apporter des améliorations.
Les employés ont mentionné à maintes reprises la frustration qu'engendre l'expansion importante de la DG par rapport aux ressources évidemment limitées disponibles pour effectuer le travail « sur le front de taille »
Le respect des critères d'Agrément Canada constitue une pièce du casse-tête
des normes. Une deuxième pièce consiste à s'assurer que les pratiques
respectent les normes réglementaires fixées pour les professionnels, notamment
les champs d'activité, la responsabilité, l'éthique et la conduite
professionnelle. Il faut également se conformer aux pratiques exemplaires
proposées notamment par le National Institute for Clinical Evaluation (NICE) du Royaume-Uni, et celles du SCC énoncées dans le document intitulé Services de santé
mentale et de prévention de la toxicomanie en milieu correctionnel – Un examen
des normes minimales et des pratiques exemplaires (Livingston, 2009) et
Ogloff (2002).
Capacité
de l'AC
L'enjeu de la capacité a été soulevé à plusieurs reprises dans ce
rapport. La capacité de l'administration centrale d'appuyer et d'appliquer
correctement la « Stratégie en matière de santé mentale » demeure un
sujet de préoccupation. De toute évidence, le Service fournit des services de
santé mentale à plusieurs niveaux et dispose d'une bonne capacité stratégique.
En même temps, il n'est pas évident que la structure organisationnelle
actuelle, à l'AC, permet d'appuyer efficacement la planification et la mise en
œuvre des services de santé mentale. Cette réalité pose problème au Canada, à
l'intérieur du Service comme à l'extérieur. Le SCC a entrepris d'établir et de
fournir un continuum complet de soins de santé mentale au sein d'une
organisation extrêmement complexe. Nous devons comprendre les besoins de l'AC
en capacité spécialisée pour pouvoir planifier, mettre en œuvre et évaluer les
services de santé mentale. Sans cela, les progrès se limiteront à la capacité
interne actuelle au lieu d'être fondés sur la capacité nécessaire pour répondre
au besoin. Pour aider à régler ce problème, le Service devra renforcer la
contribution clinique et l'expertise de contenu particulière en santé mentale
en modifiant la structure de gouvernance, employer des spécialistes à temps
partiel et à temps plein provenant du Service et de l'extérieur, et réaliser les
changements organisationnels et administratifs décrits précédemment.
Les employés du SCC dans le domaine peuvent se sentir offensés par cette
recommandation. Au cours des entrevues menées dans le cadre de cet examen, les
employés ont mentionné à maintes reprises la frustration qu'engendre l'expansion
importante de l'AC par rapport aux ressources évidemment limitées disponibles
pour effectuer le travail « au front de taille ». Ces deux points
sont légitimes et méritent d'être examinés de concert l'un et l'autre. L'apport
de ressources supplémentaires à l'AC à un moment où les services sont
surchargés et le moral est bas ne fera qu'aggraver le problème. D'autre part,
on peut difficilement imaginer comment on pourra apporter rapidement un réel
progrès et respecter les normes professionnelles sans améliorer la capacité
clinique et organisationnelle spécialisée en santé mentale de l'AC.
Selon des employés des soins de première ligne, les rôles des psychiatres et des psychologues ont rétréci au fil de temps.
Enfin, la recommandation 72 formulée dans De l'ombre à la lumière (Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la
technologie, 2006) préconisait qu'un organisme indépendant comme la Commission
de la santé mentale du Canada examine chaque année les activités du Service et
les progrès accomplis. Les examens effectués au cours des dernières années ont
été profitables pour le Service. Un organisme interne ou externe ou
complètement de l'extérieur comme la Commission de la santé mentale ou un autre
organisme désigné par le Service pour fournir des avis, une orientation et
exercer une surveillance en matière de conception, de mise en œuvre et d'évaluation
pourrait se révéler très utile et aiderait à régler la question de capacité. Le
groupe devrait se composer en majorité de spécialistes cliniques et
émentale et d'utilisateurs du système.
Ressources
humaines en santé mentale
Recrutement et maintien en poste
Le SCC estime qu'environ quatre pour cent de sa main-d'œuvre se compose de personnel des soins de
santé, sans compter les centres régionaux de traitement. Ainsi, le Service
emploie environ 750 infirmiers et infirmières, ce qui représente environ
37 p. 100 du personnel infirmier employé au gouvernement fédéral, et
le SCC est le principal employeur de psychologues au Canada (environ 350). En
février 2009, le taux de postes de psychologues à pourvoir atteignait 22 p. 100,
et l'on relevait 78 postes d'infirmiers ou infirmières à pourvoir, par
rapport au nombre de personnes embauchées par le Service moins celles qui ont
quitté de 2004-2005 à 2006-2007 (Service correctionnel du Canada, 2008d).
Rôles et fonctions
Selon des employés des soins primaires, les rôles des psychiatres et
des psychologues ont rétréci au fil du temps. Les psychiatres disent être
passés à une pratique basée presque exclusivement sur la psychiatrie biologique
(p. ex., les médicaments, les troubles organiques et les maladies) en
raison des exigences du service et d'un financement insuffisant des postes de
psychiatre. Dans le passé, leur rôle englobait la psychothérapie et la
recherche. Ils estiment qu'il s'agit d'une perte pour les psychiatres des
points de vue de la satisfaction au travail, pour les délinquants vu la
diminution des services disponibles et l'allongement des temps d'attente, et
pour le Service en matière de recrutement et de maintien en poste.
Le personnel du SCC et les auteurs de rapports ont signalé à maintes
reprises le rétrécissement du rôle des psychologues (Service correctionnel du
Canada, 2005a, 2007b; Comité sénatorial du Sénat des affaires sociales, des
sciences et de la technologie, 2006). Comme nous l'avons déjà mentionné, les
psychologues effectuent surtout des évaluations de la conduite à l'intention de
la Commission nationale des libérations conditionnelles et fournissent des
services d'intervention en situation d'urgence, ce qui laisse peu de temps pour
l'évaluation et les soins de santé mentale et pour l'exercice d'autres
responsabilités, notamment la supervision, la planification et l'évaluation de
programme ainsi que la recherche. Les personnes interrogées du milieu de la
psychologie et de l'extérieur constatent avec inquiétude que ce changement a
réduit l'efficacité des services de soins primaires en établissement et
l'accessibilité de ces services, et a rendu le Service moins attrayant pour les
psychologues, ce qui nuit au recrutement et au maintien en poste. La
plupart des psychologues veulent un exercice varié de la profession qui englobe
l'évaluation et le diagnostic, le traitement, la planification et l'évaluation
de programme, la consultation, la supervision et la recherche.
Les rôles évoluent également dans le domaine des soins infirmiers. D'une part, de nouveaux débouchés s'offrent (...) D'autre part, la profession infirmière en établissement devient plus difficile...
Les rôles évoluent également dans le domaine des soins infirmiers. D'une
part, de nouveaux débouchés s'offrent dans l'ensemble du continuum de soins.
D'autre part, la profession infirmière en établissement, notamment dans les CRT devient plus difficile à exercer vu la prévalence et la gravité des troubles mentaux, les
installations physiques dans la plupart des régions et l'âge des détenus
(p. ex., les plus âgés requièrent plus de soins). Ces postes peuvent
devenir moins attrayants dans le futur. Du point de vue de la santé mentale, le
personnel du SCC mentionne que l'on embauche parfois des professionnels qui
possèdent peu ou pas de connaissances ou d'expérience en santé mentale clinique
ou en matière correctionnelle. Du point de vue de la profession infirmière, le
fait de cibler des groupes comme les infirmiers psychiatriques pour les postes
de santé mentale peut aider à régler partiellement ce problème.
Le Service ajoute actuellement des travailleurs sociaux cliniques et
des techniciens du comportement aux équipes de santé mentale en établissement
et dans la collectivité. Cet élargissement des équipes correspond aux pratiques
employées dans la collectivité en général (Initiative canadienne de
collaboration en santé mentale, 2004; Initiative pour l'amélioration de la
collaboration interdisciplinaire dans les soins de santé primaires, 2004) et
dans le milieu correctionnel (Ogloff, 2002). C'est un bon moyen d'aider à
compenser l'écart entre l'offre et la demande. Il faut des rôles, des
responsabilités, des champs d'activité, une supervision et une responsabilité
clinique clairement définis.
Remblayage : utiliser Visa pour payer MasterCard
Il est notoire qu'il y a pénurie de professionnels de santé mentale
au Canada (Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et
de la technologie, 2006). Les services de santé mentale subventionnés par
l'État (p. ex., les hôpitaux, les cliniques, les écoles, les agences de
service social), l'exercice privé, les milieux d'affaires et l'industrie
(p. ex., les programmes d'aide aux employés) sont en concurrence, ce qui
exerce une pression considérable sur les stratégies de recrutement et de
maintien en poste du Service afin que celui-ci demeure concurrentiel. Les
données sur les ressources humaines du SCC révèlent des taux élevés de postes
vacants en ce qui concerne les professionnels de santé mentale à l'échelle du
pays (Service correctionnel du Canada, 2009g; 2008d). Les responsables du
Service sont très au fait de ces problèmes et s'efforcent de les régler. Parmi
les enjeux figurent la rémunération et les avantages sociaux, le soutien à la
formation continue, les conditions de travail, la conciliation travail-vie,
l'importance perçue et réelle de la santé mentale au sein du Service, l'étendue
des rôles, des responsabilités et des champs d'activité, les obstacles à la
prestation des services et une participation concrète à la planification et au
processus décisionnel au sein du SCC. Le Service examine actuellement quelques-uns
de ces facteurs (Service correctionnel du Canada, 2008d). Toutefois, les
nouveaux efforts de recrutement ne suffiront pas nécessairement à moins que le
Service ne règle les questions des conditions de travail, de l'inclusion, des
champs d'activité et des structures de responsabilisation, et que le
gouvernement n'étudie la question liée à l'important écart salarial constaté
dans certaines régions pour certaines disciplines.
Des employés interrogés dans le cadre de ce rapport se disent
préoccupés des répercussions qu'entraînent la dotation de nouveaux postes à
l'interne, de sorte que les postes libérés demeurent inoccupés ou sont comblés
par des personnes ayant des antécédents professionnels ou des ensembles de
compétences différents. Il est apparu clairement au cours des entrevues que
certains employés récemment embauchés étaient de nouveaux venus au SCC et que d'autres provenaient d'éléments différents du Service ou de systèmes judiciaires
provinciaux. Cette réalité soulève au moins deux interrogations. Étant donné
que les efforts de recrutement permettent de combler les nouveaux postes, le SCC ou les systèmes provinciaux peuvent faire face à une pénurie de recrutement. S'agit-il
vraiment d'un gain net? De plus, l'embauche de gens possédant des
qualifications moindres ou différentes du seul fait qu'ils sont disponibles
modifie sensiblement les types de services offerts, les structures de
responsabilisation et la qualité des services. Il ne faudrait pas procéder à
ces embauches sans établir un plan de ressources humaines respectueux des
normes professionnelles et sans l'examiner à fond avec les groupes
professionnels concernés.
Incitations dans un marché très concurrentiel
Valeur fondamentale 3 du SCC :
« Nous estimons que le personnel du Service constitue sa force et sa ressource principale dans la réalisation de ses objectifs, et nous croyons que la qualité des rapports humains est la pierre angulaire de sa mission. »
Les responsables du Service sont au courant des problèmes
qu'affronte l'organisme au sujet des échelles salariales concurrentielles de
certains professionnels. Le secteur de la psychologie est particulièrement
problématique car les taux de rémunération peuvent être très inférieurs aux
taux offerts dans les milieux provinciaux de la santé et dans l'exercice privé.
La profession infirmière est concurrentielle dans la plupart des provinces mais
pas toutes. Selon les psychiatres, le travail à contrat procure des niveaux de
rémunération concurrentiels et attrayants tandis que le travail à salaire est
problématique.
Le Service a pris des mesures pour régler ce problème. Toutefois,
une partie du problème échappe aux moyens du Service et découle des méthodes du
gouvernement fédéral en matière de ressources humaines et de recrutement. Des
modifications s'imposent sans quoi la situation aura d'importantes conséquences
sur le Service au cours des prochaines années. Les services de santé mentale
sont en forte demande dans le secteur public comme dans le secteur privé. De
nombreux professionnels prendront bientôt leur retraite et l'afflux de nouveaux
professionnels est limité. Il faut élaborer rapidement des solutions réalistes.
Une organisation est efficace dans la mesure où ses ressources
humaines le sont (Valeur fondamentale 3 du SCC). Il a semblé évident, au
cours de cet examen, que le Service emploie des employés de grande qualité qui
se dévouent à leur travail avec les délinquants. Ils estiment que leur travail
contribue au mieux-être des Canadiens en aidant les gens aux prises avec des vies
et des antécédents troublés et pénibles. Le milieu de travail est difficile et
parfois rude (Kunst et coll., 2008; Bensimon, 2005, 2004). On ne peut pas tenir
cet engagement pour acquis. Il est indispensable de trouver des solutions en ce
qui concerne les ressources humaines, car la solution de rechange a des
répercussions nuisibles et cumulatives.
Centres d'excellence
Valeur fondamentale 4 du SCC :
« Nous croyons que le partage des idées, des connaissances, des valeurs et des expériences, tant sur le plan national que sur le plan international, est essentiel à l'accomplissement de notre mission. »
Une partie de la solution pourrait consister, pour le Service, à faciliter
la création d'un ou deux centres d'excellence. Ainsi, la région
d'Ottawa-Kingston offre des débouchés inégalés pour les études, la formation et
la recherche car elle possède trois universités, deux collèges communautaires,
des pénitenciers et des bureaux de libération conditionnelle. Ces centres
d'excellence susciteraient plus d'intérêt envers les carrières en justice
pénale, ce qui améliorerait le recrutement et le maintien en poste. Les centres
pourraient s'intégrer aux voies de pré-emploi et de formation continue des agents
de correction et d'autres membres du personnel de sécurité publique, notamment
les agents de police et les aides judiciaires (Service correctionnel du Canada,
2009c). Les programmes d'études supérieures, l'internat et les programmes de résidence
dans les professions de santé mentale réglementées seraient un facteur
important.
Communications, intégration et partage des connaissances
La valeur fondamentale numéro 4 du SCC s'énonce comme
suit : « Nous croyons que le
partage des idées, des connaissances, des valeurs et des expériences (...) est
essentiel à l'accomplissement de
notre mission. » Les employés du SCC interrogés ont signalé à maintes reprises un manque de participation au processus décisionnel
et au partage de l'information. Ainsi, des membres du personnel ayant de
ées de service ont affirmé :
- « Je suis mis au courant des changements
après coup et pas avant. »
- « Ils prétendent nous consulter, mais en
fait, ils nous disent ce qu'ils ont déjà décidé. »
- « J'en ai appris davantage pendant cette
entrevue au sujet de ce qui se passe à l'échelle du pays que le SCC ne m'en a appris. »
- « Nous prenons connaissance de changements
importants apportés à nos emplois ou à notre profession auprès coup et par des
voies officieuses. »
- « L'AC prend toutes les décisions sans nous
consulter. »
Ces observations sont d'importants indicateurs de succès ou
d'insuccès. Il serait profitable pour le SCC de trouver des moyens plus
efficaces d'aider le personnel clinique à échanger des idées et des
innovations, de contribuer à l'innovation, à la créativité et à la
planification et d'améliorer l'inclusion et la cohésion sociale à l'intérieur
du Service. Le Canada est un immense pays et le SCC est une organisation vaste
et complexe. Il est important de faire en sorte que les gens demeurent
mobilisés, motivés et bien renseignés. Il y a plusieurs moyens d'y arriver, et ces
moyens devraient faire partie de la mise en œuvre opérationnelle de la
« Stratégie en matière de santé mentale » au SCC.
Les agents de correction : Une ressource précieuse en santé
mentale
L'utilisation accrue du personnel correctionnel rendra la « Stratégie en matière de santé mentale » plus efficace. Ces personnes sont irremplaçables dans l'équipe de santé mentale.
L'utilisation accrue du personnel correctionnel rendra la « Stratégie
en matière de santé mentale » plus efficace. Ces personnes sont
irremplaçables dans l'équipe de santé mentale. La « Stratégie en matière
de santé mentale » ne traite pas de cette question, ce qui limite
l'envergure et l'efficacité possible des initiatives de santé mentale du SCC. L'importance des agents de correction en santé mentale est soulignée dans les rapports du SCC (Service correctionnel du Canada, 2007a), le document intitulé De l'ombre à la lumière (Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la
technologie, 2006) et dans la documentation (Josi et Sechrest, 2005; O'Toole,
2005). Les agents de correction entretiennent quotidiennement des rapports avec
les détenus, entrent en relation avec eux, règlent des problèmes et repèrent
des indices et des symptômes (Bonta et Andrews, 2007). Ils peuvent exercer un
rôle d'une très grande valeur au sein dans l'équipe de santé mentale. Il est
vrai également que des agents aggravent parfois la situation par une attitude
antagoniste et obstructionniste qui « agite » les détenus ou les
empêche d'avoir accès aux services (Skogstad, Deane et Spicer, 2006). Selon
certaines études, les problèmes de santé mentale sont les plus difficiles à
examiner pour les agents et pour les détenus (Dear et coll., 2002; Hobbs et
Dear, 2000).
Il n'est pas certain qu'il suffira d'ajouter plus de contenu portant
sur la santé mentale au programme de formation initiale des agents de
correction ou de répondre au besoin par le biais de la formation continue. Le
Service devrait plutôt opter pour une stratégie d'embauche qui attache plus
d'importance à l'acquisition des connaissances et des compétences désignées avant
toute demande d'emploi (Josi et Sechrest, 2005). Selon un cadre gestionnaire,
les candidats postulant au SCC possèdent de plus en plus souvent des diplômes
collégiaux et universitaires. Le Service ne devrait avoir aucun mal à déterminer
les diplômes et les cours plus précis à privilégier ou les conditions
préalables à l'embauche. Les agents se présenteraient sur le marché du travail
munis d'antécédents plus solides dans plusieurs domaines, notamment en santé
mentale. Les études et la formation offertes au SCC pourraient « couronner »
cette base de connaissances et de compétences préalables après l'embauche des
membres du personnel.
Les forces policières ont de plus en plus souvent recours à l'établissement d'un profil psychologique pour éliminer les candidats improbables.
Les agents de correction sont d'importants membres de l'équipe de
sécurité publique. Les forces policières ont de plus en plus souvent
recours à l'établissement d'un profil psychologie préalable à l'emploi pour
éliminer les candidats improbables. À l'échelle internationale, des services
correctionnels utilisent des outils comme le Public Safety Psychology
Profiling System de l'Australian Institute of Forensic Psychology's
(O'Toole, 2005) qui englobe des tests psychologiques et une entrevue avec un
psychologue. C'est la prochaine étape naturelle, car le SCC évalue déjà les
capacités, les habiletés et les qualités personnelles.
Les tests et les entrevues aideront à éliminer les candidats qui
affichent des styles de comportement indésirables. Le processus représente une
économie de coûts appréciable (Lough, et coll., 2007; Farkas, 2000). Cet enjeu
est particulièrement opportun si l'on tient compte de l'important roulement de
personnel susceptible de se produire au cours des prochaines années (Service
correctionnel du Canada, 2007a).
Dans le cadre de l'Initiative sur la santé mentale en établissement,
le gouvernement a alloué des crédits en 2007 pour la formation en santé mentale
du personnel, notamment celle des agents de correction. Une partie du personnel
a reçu la formation, mais selon les comptes rendus, la formation n'est pas
complète.
L'ensemble du personnel et en particulier les agents de correction
œuvrent en milieu difficile (Service correctionnel du Canada, 2008c). Le degré
de stress est constant, contrairement à ce qui a cours dans d'autres services,
notamment la police, les services frontaliers, l'intervention d'urgence et
ainsi de suite (Kunst, et coll., 2008; Lambert et Paoline, 2008; Bensimon,
2005; Bourbonnais et coll., 2004; Samak, 2003). L'adaptation efficace aux
degrés de stress constants constitue un enjeu important à examiner. Ainsi, Samak
(2003) a constaté deux fois plus de cas autodéclarés de dépression chez les agents
de correction que dans la population en général. Le recours à la formation
continue pour enseigner au personnel des connaissances, des compétences et des
techniques d'auto-soins en santé mentale constitue une bonne manière d'employer
les ressources. Cette formation devrait faire partie de la « Stratégie en
matière de santé mentale » et correspond à la troisième valeur
fondamentale du SCC.
Les délinquants : une partie de la solution
Aucune stratégie de santé mentale n'est complète s'il n'existe pas de plan pour cerner et éliminer la stigmatisation et la discrimination.
Il existe dans le domaine de la santé mentale une longue tradition
de services fournis par les pairs, la famille et des bénévoles. Les avis des
délinquants ayant profité de programmes de santé mentale et de programmes de criminologie
et de ceux qui n'en ont pas profité constituent des renseignements utiles pour
la planification des programmes et la prestation des services. Il est habituel
dans de nombreux secteurs, notamment en santé mentale, d'interroger les
utilisateurs de services, et cette démarche figure à titre d'activité
d'évaluation dans le CCGR intitulé Enhancement of CSC's Mental Health
Strategy (Service correctionnel du Canada, non daté). Le SCC doit adopter le slogan « jamais sur nous sans nous » et en faire un principe directeur
immuable. L'idée de demander à ce qu'on est convenu d'appeler des
« fous » comment élaborer des services de santé mentale suscitait une
résistance au début, et c'est maintenant pratique courante. Il existe
probablement la même résistance dans le milieu correctionnel. Le problème tient
notamment à un manque de connaissances et de compréhension, à la crainte, à la
stigmatisation et à la discrimination. La « Stratégie de santé mentale »
doit considérer les délinquants comme des pairs-conseillers, des participants à
la conception et à l'évaluation de programme et une source de rétroaction utile.
Stigmatisation
et discrimination
Il est intéressant de voir que la question de la stigmatisation et
de la discrimination ne s'est pas posée au cours des entretiens avec les
employés du SCC, n'occupe guère de place dans les rapports et les documents sur
la santé mentale du SCC, et figure pourtant en évidence dans le document de
l'Alliance canadienne pour la maladie mentale et la santé mentale (2002, 2006),
le document intitulé De l'ombre à la lumière (Comité sénatorial
permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, 2006) et de
la Commission canadienne de la santé mentale (2009; Martin et Johnston, 2007). La
question a été soulevée à deux endroits, soit lors de discussions avec un
organisme extérieur au SCC pour qui cet enjeu constituait la question la plus
importante à régler pour le Service, et au niveau des services de libération
conditionnelle qui exercent leurs activités dans un contexte communautaire.
Adopter le slogan jamais sur nous sans nous et en faire un principe directeur immuable!
La stigmatisation et la discrimination existent à l'intérieur du
Service comme à l'extérieur (Martin et Johnston, 2007; Comité sénatorial
permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, 2006). Il
est vrai également que les délinquants qui souffrent de troubles mentaux sont
doublement stigmatisés car ils portent à la fois l'étiquette de
« fous » et de criminels. Selon le personnel des services
communautaires du SCC, la stigmatisation et la discrimination constituent un
problème grave en ce qui concerne les personnes qui résident dans la
collectivité, les fournisseurs de services de santé et les employeurs. Il est
très probable aussi qu'il existe une certaine stigmatisation dans les établissements. La sélection préalable à
l'emploi, les études requises, les évaluations du rendement et la formation
continue constituent peut-être une partie de la solution. Aucune stratégie de
santé mentale n'est complète s'il n'existe pas de plan pour cerner et éliminer
la stigmatisation et la discrimination.
La santé mentale est un secteur qui a toujours fait l'objet d'une
grave discrimination en matière de financement. Les budgets alloués à la santé
physique excèdent largement ceux qui vont à la santé mentale compte tenu de données
semblables concernant la prévalence des maladies et le fardeau qu'elles
représentent. Il est impensable au Canada de refuser des services de soins de
santé physique de base à des personnes souffrant de cancer ou de maladie
cardio-vasculaire, alors qu'il est fréquent de ne pas fournir de services de
santé mentale de base aux Canadiens de tous âges. Le gouvernement devra
investir d'importantes sommes en santé mentale pour compenser les décennies de
négligence et faire en sorte que le Service puisse atteindre un niveau de
pratiques exemplaires et les normes professionnelles. Ces investissements
devront se faire rapidement et se poursuivre au cours des dix à vingt
prochaines années.
Sommaire : Éléments clés d'une stratégie
ète sur la santé mentale dans le système correctionnel fédéral
- Une stratégie globale de santé mentale à grande échelle s'échelonnant sur plusieurs années est élaborée rapidement.
- Une stratégie exhaustive de mise en œuvre à long terme découle de la stratégie de santé mentale qui présente avec assurance, de façon convaincante et à plusieurs reprises, des solutions permettant au gouvernement de garantir les ressources nécessaires dans le cadre d'un cycle continu de planification sur plusieurs années.
- La stratégie prévoit six éléments du continuum de soins déterminé par le Service et elle fait le lien entre les besoins des délinquants en matière de santé mentale et la prestation de services au cours de périodes quinquennales consécutives.
- Elle contient aussi des plans détaillés pour chacun des six éléments du continuum de soins. Ces six composantes sont intégrées à la stratégie globale à grande échelle.
- Tous les documents de planification et les mises à jour sont terminés à temps, datés, approuvés et signés par le plus haut fonctionnaire s'occupant des dossiers de santé mentale du Service.
- Le gouvernement reçoit des plans quinquennaux continus relativement à l'augmentation annuelle du financement de toutes les composantes du continuum de soins en vue d'atteindre et de respecter les objectifs de la stratégie de santé mentale.
- Le gouvernement approuve un plan sur plusieurs années qui fournit annuellement une augmentation permanente des fonds alloués aux six éléments du continuum de soins; ces plans permettent en outre de s'attaquer aux autres problèmes cruciaux, comme les ressources humaines et le renouvellement du personnel.
- La planification inclusive permet la participation efficace du personnel s'occupant de santé mentale, ainsi que celle des organismes extérieurs pertinents. Le processus tient aussi grandement compte des commentaires des délinquants.
- Le plan de soins intermédiaires est rédigé rapidement en vue de garantir les fonds et de commencer la mise en œuvre.
- Les processus d'admission et d'évaluation, y compris le Système informatisé de dépistage des troubles mentaux à l'évaluation initiale, sont rapidement mis en œuvre, conformément à un plan d'application clair traitant de la normalisation à l'échelle nationale, des différences régionales et de l'embauche de personnel compétent chargé de la prestation de services et de la supervision.
- Toutes les composantes du continuum de soins sont liées de façon efficace au moyen de plateformes électroniques compatibles, de sorte que le plan de gestion clinique qui débute à l'admission devienne un outil utile au cercle de soins pendant tout le temps que passe le délinquant sous mandat.
- Les données du SIDTMEI sont utiles aux fins de planification et de recherche et elles sont accessibles à grande échelle, que ce soit à l'intérieur ou à l'extérieur du SCC.
- Les ressources et les services de soins primaires sont augmentés sur une base annuelle afin de répondre aux besoins des établissements en matière de soins primaires liés à la santé mentale.
- Les obstacles administratifs entravant l'échange d'information efficace sont réduits et éliminés.
- Les agents de correction collaborent plus étroitement avec les services primaires de santé mentale.
- Les services aux patients (tertiaires) sont améliorés sur une base annuelle grâce à l'augmentation du nombre de lits et d'employés, à l'ajout de nouvelles installations pour remplacer celles devant être mises hors service et à l'amélioration du rôle thérapeutique des agents de correction.
- Un plan opérationnel est en cours d'élaboration pour permettre de simplifier l'admission directe dans des centres de traitement régionaux des délinquants participant à des programmes communautaires de santé mentale; ceux-ci seraient ensuite dirigés directement vers leurs services communautaires de libération sous condition sans qu'ils doivent purger une peine inutile d'emprisonnement en établissement.
- Les CRT reçoivent un appui leur permettant d'accroître leurs rôles et fonctions continus relatifs à la santé mentale dans leur région.
- L'augmentation réussie des services communautaires est immédiatement étendue pour comprendre tous les services de libération sous condition jusqu'à un niveau permettant l'atteinte des besoins.
- On élabore davantage de services communautaires au sein du SCC et en partenariat avec les municipalités, les provinces et les territoires dans le but de satisfaire à la demande et d'éliminer les obstacles empêchant l'accès aux services.
- On examine régulièrement les liens entre les composantes de services et on apporte les changements nécessaires pour que l'efficacité demeure au centre de la stratégie de santé mentale.
- Un examen des activités du SCC d'un point de vue clinique est mené régulièrement afin de déterminer les obstacles à l'échelle de l'administration, de la gouvernance et des activités qui nuisent à une prestation efficace des services.
- Les changements à la gouvernance entraînent une cohérence accrue et une plus grande expertise en matière de santé mentale pour la planification et les activités du SCC :
- On a intégré les services psychologiques et les centres de traitement régionaux aux Services de santé.
- On s'est assuré que la responsabilité fonctionnelle de la responsabilité clinique incombe directement au commissaire adjoint des Services de santé par l'entremise des professions de la santé réglementées.
- On a davantage tenu compte de la rétroaction clinique dans les activités de planification, de mise en œuvre et d'évaluation.
- L'administration centrale, par la stratégie de santé mentale, veille à une cohérence accrue et à une répartition régionale plus équitable de la prestation des services à l'échelle nationale, tout en respectant les différences régionales.
- L'accréditation de tous les services de santé mentale du SCC est réalisée le plus rapidement possible.
- Un plan détaillé de ressources humaines en matière de santé mentale fait partie intégrante de la stratégie sur la santé mentale.
- Le SCC subvient aux besoins du personnel en matière de santé mentale au moyen de politiques, de programmes et de l'autoformation.
- Les rôles, les fonctions et les cadres de responsabilisation des fournisseurs de services cliniques sont bien définis :
- La responsabilité clinique à l'échelle de l'établissement est clairement définie, relève des professionnels de la santé mentale réglementés et, ultimement, des directeurs respectifs de chacune des disciplines, à l'administration centrale.
- L'embauche de fournisseurs spécialisés possédant certaines connaissances et compétences pour compléter les rôles d'autres fournisseurs spécialisés est fondée sur un plan des ressources humaines bien défini portant sur la santé mentale, qui correspond aux besoins des délinquants (type de troubles, gravité, prévalence) et non sur d'autres considérations.
- Les agents de correction, les agents de libération conditionnelle en établissement et les services de santé mentale travaillent plus étroitement ensemble. Les conditions préalables d'emploi augmentent les connaissances et les compétences sur la santé mentale dès l'embauche dans le Service et les tests préalables à l'emploi contribuent à déterminer les candidats idéaux pour les postes.
- Le recrutement et la conservation du personnel sont des aspects fondamentaux de la stratégie de santé mentale. Celle-ci contribue aux activités actuelles du Service et traite d'autres questions essentielles, comme les inégalités salariales, la conciliation travail-vie personnelle, les occasions d'éducation et de formation particulières aux services correctionnels, la grande variété de rôles et de responsabilités, l'augmentation de la collaboration entre professionnels et la participation accrue à la planification et à l'évaluation du programme.
- La découverte et l'élimination de détermination de la stigmatisation et de la discrimination constituent un pilier central de la stratégie de santé mentale.
- L'évaluation continue de l'efficacité de la prestation des services permettant la satisfaction des besoins des délinquants et la mise en œuvre de la stratégie représentent un élément important de la rétroaction.
- Les détenus et les anciens détenus constituent des ressources importantes pour la stratégie de santé mentale (p. ex. la consultation des pairs et la planification et l'évaluation du programme).
- La stratégie de santé mentale prévoit l'élaboration de composantes sur l'échange d'information permettant l'accroissement de la collaboration entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et la promotion d'une prestation plus homogène des services de santé mentale offerts aux délinquants du Canada.
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Notes :
[1] La « Stratégie en matière de santé mentale » figure entre guillemets
pour signifier que même s'il en est souvent fait mention, le Service
correctionnel du Canada n'a encore remis au BEC aucune stratégie globale ou approuvée
officiellement en matière de santé mentale.
[2] « Les prisons sont devenues des hôpitaux psychiatriques pour de nombreux
Canadiens », selon une observation du juge Ted Ormston, créateur du premier
tribunal de santé mentale au Canada et président du Comité consultatif sur la
santé mentale et le droit, Commission de la santé mentale du Canada.
[3] L'employé faisait probablement référence à un excellent article de
survol sur la « Stratégie en matière de santé mentale » paru dans Entre
Nous, la revue interne du Service (Service correctionnel du Canada, 2004).
[4] « L'« Initiative sur la santé
mentale dans la collectivité » est également appelée « Initiative
d'appui solide » et « stratégie de santé
mentale dans la collectivité » dans les documents du SCC. » (Service correctionnel du Canada, 2007b, p. 5).
[5] Le SCC utilise le mot ambulatoire pour désigner les déplacements qu'effectuent
les professionnels en santé mentale pour offrir leurs services. Le mot désigne
habituellement la capacité des patients de se rendre à l'endroit où les
services sont offerts.
[6] Les agents de libération conditionnelle dans la collectivité doivent respecter
des obligations claires en ce qui concerne la fréquence des contacts. Selon le
personnel du SCC, certains ALCE rencontrent rarement un détenu en particulier.
Selon les établissements, on a plusieurs fois mentionné au BEC qu'il est courant que certains détenus ne voient leur ALCE que deux à quatre fois par année.
Le volume de travail d'un ALCE change souvent fréquemment, ce qui nuit à la
continuité, à l'entretien de relations et à l'efficacité.