Le 18 décembre 2009
Deuxième évaluation trimestrielle
Réponse aux rapports et aux enquêtes sur les décès en établissement Service correctionnel du Canada
Monsieur le Commissaire,
Le Bureau de l'enquêteur correctionnel (BEC)
a terminé sa deuxième évaluation trimestrielle de la Réponse
du Service correctionnel du Canada (SCC)
aux constatations et aux recommandations présentées dans l'Étude
sur les décès en établissement (février 2007)
et dans le rapport sur le décès d'Ashley Smith, Une
mort évitable (juin 2008), ainsi qu'au rapport
du Comité d'enquête nationale du
SCC sur le décès d'une délinquante à
l'établissement pour femmes Grand Valley (février 2008).
Dans notre deuxième rapport trimestriel, nous nous sommes appuyés
sur l'évaluation des initiatives énoncées dans votre
Rapport d'étape, soit la version mise à jour de la
Réponse du Service publiée pour la première fois le
14 août 2009. Par souci de transparence, ces documents, y compris
la présente correspondance, ainsi que notre Évaluation initiale
(septembre 2009), font partie des archives publiques. Nous sommes reconnaissants
envers le Service pour sa réceptivité à l'égard
de la prépublication et de l'échange des documents de manière
à ce que le ministère de la Sécurité publique et toute
la population canadienne soient tenus informés des progrès enregistrés
dans cet important secteur du service correctionnel.
Nous prenons acte des activités et de l'initiative du Service, plus
particulièrement en ce qui a trait à son engagement de procéder
dorénavant à des examens externes distincts de cas d'isolement
prolongé, de plaintes de détenus et du système de griefs. Nous
saluons également la publication, en septembre 2009, du document intitulé
Lignes directrices : Processus de gestion des délinquants qui s'automutilent.
Nous espérons que ces lignes directrices s'inscriront éventuellement
comme une démarche intégrée et exhaustive afin de gérer
le nombre croissant et la fréquence des comportements graves et chroniques
d'autodestruction dans les prisons de compétence fédérale.
Même si un comportement d'automutilation ne signifie pas nécessairement
une intention de mettre fin à sa vie, nous sommes de plus en plus préoccupés
au Bureau par la fréquence, la gravité et l'incidence cumulative
de ces blessures (p. ex. lorsque le détenu se cogne la tête, qu'il
se taillade les chairs ou s'automutile) sur l'état physique et
mental dans un milieu carcéral. Nous sommes encouragés par la gamme
de mesures promises par le Service en vue d'améliorer la qualité
des services de santé mentale et d'en donner l'accès en
temps opportun.
À mon Bureau, nous avons été heureux d'apprendre que
le Service s'était engagé à faire état devant
le Parlement, chaque année, de ses efforts visant à prévenir
les décès en établissement. Dans le Rapport sur les plans et
les priorités 2009-2010 (RPP 2009-2010), nous avons
noté que le SCC
prenait l'engagement de réduire, sur une période de cinq ans,
le taux de décès de délinquants imputables à des causes
non naturelles. Toutefois, les dernières statistiques révèlent
que, chez les détenus, le nombre de décès de causes non naturelles
(p. ex., suicide, accident, homicide, surdose) a en fait augmenté, passant
de 10 en 2007-2008 à 17 en 2008-2009. En d'autres mots,
contrairement aux résultats attendus, le taux de décès de causes
non naturelles chez les personnes détenues dans un établissement fédéral
n'a pas diminué. Fait tout aussi préoccupant, ni le RPP ni le dernier
Rapport d'étape ne font état de véritables indicateurs
de rendement ou encore de plans élaborés présentant expressément
les mesures que compte prendre le Service afin d'inverser la tendance.
Nous incitons le Service à porter une plus grande attention aux indicateurs
de rendement et aux résultats susceptibles d'afficher un progrès
soutenu et mesurable dans le temps. En conséquence, je recommande que le
Service surveille de près les indicateurs suivants et fasse rapport des gains
positifs en matière de rendement dans les domaines suivants :
- Le nombre de détenus placés en isolement et souffrant d'importants
troubles de santé mentale pour lesquels une autre solution de garde a été
trouvée;
- Les plans approfondis de traitement clinique (comprenant les besoins en matière
de sécurité, de services cliniques et de programmes) qui ont été
élaborés et mis en œuvre par des équipes interdisciplinaires
en établissement et qui, au besoin, ont été communiqués
aux employés de première ligne;
- Les plans approfondis de traitement clinique qui ont été conçus
par des
EIMTEC (équipes interdisciplinaires mobiles de traitement,
d'évaluation et de consultation), et entièrement mis en œuvre
par des équipes interdisciplinaires en établissement;
- Une diminution du nombre de postes de professionnels de la santé mentale
qui demeurent vacants et des postes non pourvus dont les fonctions sont assumées
par d'autres employés;
- Une augmentation des contacts directs (en personne) entre les professionnels de
la santé mentale et les détenus placés en isolement;
- Une réduction des cas de recours à la force contre des délinquants
qui souffrent d'importants troubles de santé mentale;
- Le respect des politiques concernant les avis donnés au personnel médical
et aux premiers répondants en cas d'urgence médicale ainsi que
les interventions effectuées par ces personnes, comme le recours à
la réanimation cardio-respiratoire et l'utilisation d'un défibrillateur
externe automatique.
Dans chacun de ces domaines, il faut que des échéances claires soient
établies, que des ressources soient ciblées, que des « champions »
nationaux et régionaux soient désignés, que des attentes soient
définies et que des plans détaillés d'évaluation
et de rétroaction soient rédigés.
Tandis que nous nous concentrons surtout sur les causes de décès non
naturelles, je suis de plus en plus préoccupé par les décès
dont la cause est dite « naturelle ». Ces décès
peuvent être liés à d'autres problèmes, notamment
le vieillissement, l'accès aux soins de santé, la rapidité
et la pertinence des soins prodigués en première intervention lors
d'urgences médicales, une nouvelle liste de médicaments. J'encourage
le Service à inclure ces facteurs dans ses prochains Rapport sur les plans
et les priorités 2009-2010 et Rapport d'étape.
J'espère constater l'inclusion des points précédents
lors de l'examen du troisième trimestre, car ces enjeux représentent
les risques les plus élevés et soulèvent le plus de préoccupation
en ce qui a trait à la capacité du Service à réduire
le nombre de décès évitables et à préserver la
vie.
Recevez, Monsieur le Commissaire, nos salutations distinguées.
Howard Sapers
Enquêteur correctionnel du Canada