Fiche d'information :
« Une mort évitable »
Résumé des événements tandis qu'Ashley Smith
était sous la garde du Service correctionnel Canada
- Ashley Smith, qui avait de longs antécédents autodestructeurs, a passé
environ cinq ans au sein du système de justice pour les jeunes au Nouveau-Brunswick
avait d'être prise en charge par le Service correctionnel du Canada
(SCC) en octobre 2006,
à l'âge de 18 ans.
- La façon dont Ashley Smith a été traitée pendant plus
de onze mois et demi tandis qu'elle était sous responsabilité
fédérale, a contribué à créer les circonstances
tragiques ayant mené à son décès le 19 octobre 2007
à l'Établissement Grand Valley pour femmes, situé à
Kitchener, en Ontario.
- Ashley Smith n'a jamais fait l'objet d'une évaluation exhaustive
en matière de santé mentale et aucun de plan de traitement n'a
été établi tandis qu'elle était sous responsabilité
fédérale, et ce malgré ses antécédents bien établis
au sein des systèmes correctionnels et de santé mentale provinciaux.
Les décisions du Service correctionnel de sans cesse transférer
Mme Smith ont nui en partie aux tentatives esquissées pour obtenir une
évaluation psychologique détaillée.
- Ashley Smith a été placée en isolement préventif dès
son arrivée en milieu carcéral fédéral et y est restée
pendant toute la durée de son incarcération sous responsabilité
fédérale. Contrairement aux mesures de protection prévues dans
la loi, sa situation en détention n'a jamais toujours fait l'objet
d'examens indépendants et minutieux.
- Les conditions de détention de Mme Smith dans les différentes aires
d'isolement étaient parfois oppressives et inhumaines. Souvent, Ashley
Smith portait pour seul vêtement une chemise de sécurité, et
n'avait ni souliers, ni matelas, ni couverture. Dans les semaines précédant
son décès, elle dormait sur le plancher de sa cellule.
- La haute direction n'a pas répondu adéquatement aux griefs présentés
par Mme Smith concernant ces conditions de détention. Les quelques réponses
reçues allaient à l'encontre des politiques et de la réglementation
régissant l'isolement préventif.
- Ashley Smith a été impliquée dans plus de 150 incidents de
sécurité, et dans bien des cas, les membres du personnel ont eu recours
à du gaz lacrymogène. À plusieurs reprises, ils lui ont posé
du matériel de contrainte aux quatre extrémités ou encore lui
ont injecté de force des médicaments, ce qui est contraire à
la politique du SCC.
- En moins d'un an, Ashley Smith a été transférée
17 fois de part et d'autres entre trois pénitenciers fédéraux,
deux centres de traitement, deux hôpitaux externes et un établissement
correctionnel provincial. Neuf de ces 17 transfèrements vers des établissements
situés dans quatre des cinq régions du
SCC n'avaient rien à voir avec les besoins de Mme Smith;
ils visaient plutôt à régler des problèmes administratifs,
comme le manque de cellules et la fatigue du personnel.
- La plupart de ces transfèrements étaient contraires à la loi
et aux politiques et ne tenaient pas compte, ou presque, des besoins en santé
mentale de Mme Smith. Au cours d'un de ces transfèrements à
bord d'un avion, Mme Smith a été attachée à
son siège avec du ruban adhésif entoilé, et ce même si
elle portait déjà du matériel de contrainte.
- Tandis qu'elle était dans un établissement psychiatrique fédéral,
Ashley Smith a été agressé par un membre du personnel.
Elle a alors été transférée de cet établissement
pour sa propre sécurité. Des accusations ont été portées
contre l'employé en question.
- Les cadres les plus haut placés du Service correctionnel du Canada étaient
au courant des difficultés que présentait Mme Smith. Cependant, aucun
d'entre eux n'a pris la situation en main pour s'assurer qu'elle
était traitée de manière humaine, en conformité avec
les règles.
- Un psychologue de l'Établissement Grand Valley avait établi
que Mme Smith présentait un risque très élevé de
suicide. Or, les membres du personnel chargés de surveiller Mme Smith dans
les 48 heures précédant son décès n'ont pas été
informés de la situation.
- Dans les heures avant sa mort, Mme Smith a parlé à un intervenant
de première ligne de son ardent souhait de mettre fin à ses jours.
Mme Smith est décédée tandis qu'elle était
sous observation directe et constante du personnel correctionnel.
Recommandations
- Que le Service correctionnel mette en œuvre toutes les recommandations
formulées par le Comité d'enquête nationale et dans le rapport
produit par la psychologue indépendante et qu'il applique les mesures
prises pour y donner suite le plus largement possible, notamment dans les établissements
pour hommes.
- Que le Service correctionnel rende pleinement compte au public de sa réponse
à l'Étude sur les décès en établissement
du BEC, notamment
qu'il présente un plan d'action détaillé précisant
clairement les objectifs et les échéances.
- Que le Service correctionnel regroupe tous les établissements pour femmes
sous une structure hiérarchique indépendante des régions, pour
que les directeurs d'établissement relèvent directement de la
sous-commissaire pour les femmes.
- Que le Service correctionnel diffuse sans tarder une directive à tout le
personnel pour communiquer l'obligation prévue par la loi de tenir
compte de l'état de santé du détenu et des soins qu'il
requiert (y compris les soins de santé mentale) dans toutes les décisions
concernant un délinquant, y compris celles relatives aux placements, aux
transfèrements, à l'isolement préventif et à la
discipline. Les documents du SCC
relatifs à ces décisions doivent montrer que le décideur a
pris en considération les besoins de santé physique et mentale du
délinquant en question.
- Que le Service correctionnel passe immédiatement en revue tous les cas d'isolement
prolongé où les problèmes de santé mentale de la personne
ont contribué au placement en isolement, en accordant une attention particulière
aux délinquants qui ont déjà tenté de se suicider ou
qui ont eu des comportements d'automutilation. Que le
SCC remette les résultats de cet examen aux responsables des
établissements et aux sous-commissaires régionaux et, dans le
cas de détenues, à la sous-commissaire pour les femmes.
- Que le Service correctionnel demande à des spécialistes indépendants
– en insistant sur le recours à des spécialistes des questions
féminines – d'examiner ses politiques concernant la gestion des
détenus qui s'automutilent et des délinquants affichant des
problèmes de comportement. Cet examen doit viser à déterminer
en particulier s'il est approprié de placer ces détenus en isolement
préventif.
- Que les comités d'enquête nationale du Service correctionnel
chargés d'étudier des cas de suicides ou d'automutilation
soient présidés par un professionnel indépendant des soins
de santé mentale.
- Que le Service correctionnel examine ses pratiques en matière d'isolement
préventif et apporte les changements nécessaires pour s'assurer
que tous les placements en isolement prolongés fassent l'objet d'un
examen par les gestionnaires régionaux, y compris les responsables des soins
de santé, tous les 60 jours. Le cas échéant, que la décision
de maintenir un délinquant en isolement et les documents à l'appui
soient communiqués au sous-commissaire principal et, dans le cas des délinquantes,
à la sous-commissaire pour les femmes.
- Que le Service correctionnel modifie sa politique sur l'isolement afin de
prévoir un examen psychologique du détenu pour déterminer son
état de santé mentale, plus particulièrement une évaluation
du risque de comportement d'autodestruction, dans les 24 heures suivant le
placement en isolement.
- Que le Service correctionnel commence immédiatement à recourir à
un arbitre indépendant pour examiner les placements en isolement de détenus
souffrant de problèmes de santé mentale. Cet examen doit avoir lieu
dans les 30 jours suivant le placement, et la décision de l'arbitre
doit être communiquée au sous-commissaire régional, et aussi,
s'il s'agit d'une délinquante, à la sous-commissaire
pour les femmes.
- Que le Modèle de gestion de situations soit modifié afin d'obliger
le personnel à tenir compte des antécédents autodestructeurs
du délinquant et de la possibilité d'un préjudice à
venir ou d'un préjudice cumulatif au moment de déterminer s'il
y a lieu d'intervenir de façon immédiate.
- Que le sous-commissaire principal étudie toutes les plaintes présentées
par Mme Smith durant son incarcération, y compris celles déposées
en septembre 2007 à l'EGVF,
et qu'il examine les réponses à ces plaintes. Il faudrait préparer
une réponse écrite à ces plaintes, de même que prendre
les mesures correctrices qui s'imposent et apporter les précisions
requises aux politiques.
- Que toutes les plaintes touchant les conditions de détention et le traitement
des détenus en isolement soient désignées prioritaires et communiquées
au directeur de l'établissement pour qu'on y réponde immédiatement.
- Que le Service correctionnel ordonne immédiatement un examen externe de ses
opérations et politiques touchant le règlement des griefs des délinquants
afin de permettre un règlement juste et expéditif des plaintes et
des griefs des délinquants à tous les niveaux.
- Que le ministre de la Sécurité publique, en partenariat avec le ministre
de la Santé, amorcent des discussions avec leurs homologues provinciaux et
territoriaux et les intervenants non gouvernementaux pour déterminer le meilleur
moyen de faire participer la Commission de la santé mentale du Canada à
l'élaboration d'une stratégie nationale sur les services
correctionnels de façon à bien coordonner les systèmes correctionnels
et de santé mentale fédéraux, provinciaux et territoriaux.
Cette stratégie devrait mettre l'accent sur la communication de renseignements
entre les administrations et faciliter la prestation homogène de services
de santé mentale aux délinquants.
- Que le SCC entreprenne
de vastes consultations auprès de ses partenaires fédéraux,
provinciaux, territoriaux et non gouvernementaux afin d'examiner la prestation
de soins aux délinquants sous responsabilité fédérale
et de proposer des modèles de rechange pour assurer ces services. Il devrait
entre autres tenir des consultations publiques pour mettre au point ces modèles.
Réponse du SCC
à ce jour aux préoccupations soulevées par le
BEC concernant les décès en établissement
Le décès d'Ashley s'ajoute à une série de
décès troublants et bien documentés survenus dans des établissements
fédéraux. Il s'agit de la dernière d'une série
d'enquêtes effectuées par le Bureau de l'enquêteur
correctionnel.
- En février 2007, le
BEC a publié le rapport Décès en établissement,
portant sur 82 décès de détenus survenus en établissement
entre 2001 et 2005. Dans ce rapport, le
BEC conclut de manière significative que certains décès
auraient pu être évités grâce à de meilleures évaluations
du risque, à des mesures de prévention plus vigoureuses et à
des interventions plus rapides et efficaces de la part du personnel en établissement.
- En mai 2008, le BEC
a publié À défaut de répondre, un rapport sur
le décès d'un autre détenu sous responsabilité
fédérale. Dans ce rapport, le
BEC conclut que « les préoccupations soulevées
en ce qui concerne les manquements du personnel face à l'urgence médicale
dans le cas du sujet correspondent grandement à celles soulevées par
le passé au sujet du SCC,
que ce soit par ses propres CEN, les coroners provinciaux et le
BEC, notamment dans le rapport Décès en établissement
du BEC. »
En février 2009, l'enquêteur correctionnel a reçu la réponse
du SCC à l'étude
Décès en établissement. Le Service s'est
engagé à mettre en place un certain nombre de mesures importantes
pour réduire et prévenir les décès en établissement.
Il importe de noter que le SCC
s'est engagé à rendre compte publiquement de ses obligations
à cet égard en ajoutant une section sur les décès en
établissement dans ses prochains rapports sur les plans et priorités.
Malgré cet engagement et les autres mesures prévues, l'enquêteur
correctionnel s'inquiète de l'absence d'échéanciers,
de la lenteur des progrès et de l'ambigüité qui existe
quant à la responsabilité de mettre pleinement en œuvre les
recommandations formulées par le Bureau et d'autres organismes, y compris
les coroners provinciaux, en vue d'améliorer la feuille de route
du Service, ses interventions et sa capacité de prévenir des
décès en établissement.
Le BEC estime qu'il
importe de mener un examen approfondi des problèmes systémiques ayant
contribué au décès de Mme Smith afin d'améliorer
la coordination entre les systèmes correctionnels et de santé
mentale à l'échelle du pays. Tous les gouvernements doivent
prendre des mesures immédiates pour offrir des soins de santé mentale
à toutes les personnes au sein du système de justice pénale
qui sont atteintes de problèmes de santé mentale. Leur vie en dépend.
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