UNE MORT ÉVITABLE
Howard Sapers
Enquêteur correctionnel du Canada
20 juin 2008
TABLE DES MATIÈRES
PRÉFACE
1. INTRODUCTION
2.
MANQUEMENTS INDIVIDUELS ET PROBLÈMES SYSTÉMIQUES
2.1. Manquements individuels
2.1.1 Réponse du Service correctionnel aux besoins en matière
de santé mentale de Mme Smith
2.1.2 Placement continu en isolement préventif
2.1.3 Caractère inadéquat de la procédure
de règlement des plaintes et griefs des délinquants du
SCC
2.1.4 Recours inapproprié aux transfèrements
2.1.5 Recours à la force contre Mme Smith
2.1.6 Mauvaise communication à l'Établissement
Grand Valley pour femmes
2.1.7 Responsabilité opérationnelle
2.1.8 Conclusion
2.2. Problèmes systémiques
2.2.1
Manque de ressources en santé mentale au sein du système correctionnel
fédéral
2.2.2
Absence d'examen externe indépendant des placements en isolement
2.2.3
Procédure lente et inefficace de règlement des plaintes et griefs
des délinquants
2.2.4
Modèle de gouvernance inefficace en ce qui a trait aux services correctionnels
pour délinquantes
2.2.5
Mauvaise mise en œuvre des recommandations formulées par des comités
d'enquêtes du SCC, des coroners et des médecins légistes par
suite de décès de détenus
3. CONCLUSION
4. PRINCIPALES CONSTATATIONS ET CONCLUSIONS SOMMAIRES
5. RECOMMANDATIONS DE MESURES IMMÉDIATES
PRÉFACE
1. Mon enquête sur laquelle est
fondé le présent rapport a été instituée conformément à l'article 170 de la Loi
sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC) dans
le but de formuler des recommandations. Il importe de mentionner qu'une enquête
criminelle sur le décès de Mme Smith est en cours. Pour assurer l'intégrité de ce
processus, ma présente enquête s'est limitée à un examen et à une analyse soignée
de l'environnement opérationnel et des documents produits par le Service correctionnel
du Canada (SCC) avant et après le décès de Mme Smith. Le présent rapport fait donc
ressortir les problèmes généraux qui ont contribué aux conditions et aux décisions
ayant mené au décès tragique de Mme Ashley Smith le 19 octobre 2007, tandis qu'elle
était sous la garde et la responsabilité du Service correctionnel du Canada.
1. INTRODUCTION
2. Dès un jeune âge,
Ashley Smith a commencé à afficher des comportements troublants. Pour
cette raison, sa famille a cherché à obtenir de l'aide des organismes
locaux et provinciaux de services sociaux. En mars 2003, Mme Smith a été
admise dans un centre de diagnostic et de traitement, mais elle a reçu son
congé en raison de son comportement insubordonné. Ce congé
était sans doute prématuré, et on a probablement manqué
la meilleure occasion d'aider la jeune fille et sa famille bien avant que celle-ci
commence à avoir des démêlés avec le système de
justice pénale. L'expérience de Mme Smith au Nouveau-Brunswick est
décrite en détail dans le rapport intitulé Ashley Smith : Rapport
de l'Ombudsman du Nouveau-Brunswick et Défenseur des enfants et de la jeunesse
sur les services fournis à une jeune touchée par la justice criminelle
des adolescents publié le 9 juin 2008 par l'ombudsman de la province
(www.gnb.ca/Ombudsman).
3. Mme Smith a comparu à
maintes reprises devant les tribunaux de la jeunesse, puis a été condamnée
en décembre 2003 à une peine de garde en milieu fermé au Centre
pour jeunes du Nouveau-Brunswick (CJNB). Pendant qu'elle purgeait sa peine au CJNB,
Mme Smith a fait face à 50 autres accusations criminelles, la plupart liées
à sa réaction au cours d'incidents où le personnel correctionnel
ou des professionnels de la santé tentaient de l'empêcher ou de l'arrêter
de s'automutiler. Dans ce centre, elle a passé beaucoup de temps dans l'unité
de retrait thérapeutique (en isolement).
4. En janvier 2006, tandis qu'elle
était toujours en isolement au centre pour jeunes, Mme Smith a eu 18 ans.
À partir de ce point, toute condamnation criminelle lui vaudrait une peine
pour adulte. Malheureusement, Mme Smith a continué à afficher des
problèmes comportementaux. En octobre 2006, elle s'est retrouvée de
nouveau devant un tribunal criminel pour des infractions à l'égard
du personnel de garde. Le juge a trouvé Mme Smith coupable de ces nouvelles
infractions et l'a condamnée à une peine en milieu carcéral.
Suivant cette condamnation, une demande a été présentée
pour que les peines pour adolescents que purgeait Mme Smith soient converties en
peine carcérale pour adulte. La demande a été accueillie, et
toutes les peines que purgeait Mme Smith ont été converties en une
peine d'emprisonnement pour adulte. Étant donné que la peine pour
adulte totalisait plus de deux ans, Mme Smith a été transférée
à l'Établissement Nova pour femmes, un pénitencier fédéral,
le 31 octobre 2006.
5. Le 19 octobre 2007, Mme Smith,
âgée de 19 ans, est prononcée morte dans un hôpital de
Kitchener, en Ontario. Au moment de son décès, elle était détenue
à l'Établissement Grand Valley
pour femmes (EGVF), où elle était gardée en isolement, parfois
seulement en chemise de sécurité, sans souliers, ni matelas, ni couverture.
Au cours des dernières semaines de sa vie, elle couchait souvent sur le plancher,
duquel on avait enlevé les tuiles. Dans les heures précédant
son décès, elle a parlé à un intervenant de première
ligne de son ardent souhait de mettre fin à ses jours. Elle s'est ensuite
enroulée une ligature autour du cou, bloquant sa respiration. Le personnel
correctionnel n'est pas intervenu immédiatement, ce qui a coûté
la vie à Mme Smith.
6. Dans les semaines suivant le
décès de Mme Smith, le service de police régional de Waterloo
a annoncé que des accusations de négligence criminelle causant la
mort avaient été portées contre quatre membres du personnel
correctionnel en application de l'alinéa 220b) du Code criminel.
7. Conformément à
l'article 170 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté
sous condition (LSCMLC), une équipe, composée de membres
du personnel supérieur du Bureau de l'enquêteur correctionnel (BEC),
a été formée afin d'examiner les circonstances du décès
de Mme Smith. Pour commencer, l'équipe a examiné les documents suivants
:
- tous les documents électroniques pertinents dans le Système de gestion
des délinquants du SCC;
- tous les documents dans les dossiers de Mme Smith de l'EGVF;
- les documents sur le recours à la force, y compris les enregistrements vidéo;
- le rapport sur Mme Smith produit par Mme Margo Rivera, une psychologue indépendante,
après le décès de Mme Smith[1].
8. Les membres de l'équipe
n'ont pas tenu d'entrevues officielles avec les employés du Service correctionnel
du Canada (SCC) en raison de l'enquête criminelle en cours. Cependant, ils
ont parlé de façon officieuse à un certain nombre d'agents
et de gestionnaires correctionnels à l'occasion des deux visites à
l'EGVF. De plus, j'ai rencontré le commissaire du Service correctionnel afin
d'échanger de l'information et d'assurer une bonne coopération. Le
SCC a également présenté les travaux du Comité d'enquête
nationale à mon personnel supérieur et à moi‑même.
9. Le 21 décembre 2007, j'ai
remis au Service correctionnel et au ministère de la Sécurité
publique un rapport provisoire sur le décès d'Ashley Smith. Ce rapport
visait à éclairer l'enquête du Service correctionnel sur le
décès de Mme Smith. Je suis convaincu que le Service a tenu compte
de nos constatations dans le cadre de son enquête.
10. Le rapport provisoire faisait état
des nombreuses mesures et décisions prises par le Service correctionnel,
que ce soit au niveau individuel, institutionnel, régional et national, qui
étaient contraires à la LSCMLC, au Règlement sur le système
correctionnel et la mise en liberté sous condition (RSCMLC) et aux
politiques du SCC.
11. En particulier, il y a eu des manquements
en ce qui concerne :
- les transfèrements interpénitentiaires;
- l'isolement préventif;
- les interventions nécessitant un recours à la force;
- la prestation de services de santé et de santé mentale;
- les interventions du personnel en cas d'urgence médicale.
12. Depuis la présentation de ce rapport
provisoire au Service correctionnel, mon Bureau a pu examiner de nouvelles informations.
J'ai pu étudier les constatations et les recommandations du Comité
d'enquête nationale convoqué par le Service correctionnel le 23 octobre
2007 pour examiner le décès de Mme Smith, ainsi que les résultats
préliminaires des deux enquêtes sur les faits menées en octobre
2007 et en janvier 2008 par le Service correctionnel. Mon Bureau a également
communiqué avec l'Ombudsman du Nouveau-Brunswick et le bureau du Défenseur
des enfants et de la jeunesse. Leur coopération est grandement appréciée.
13. Je suis impressionné par la qualité
du travail du Comité d'enquête nationale du Service correctionnel ainsi
que par le rapport préparé par Mme Rivera à l'appui de cette
enquête. Ma propre enquête confirme les principales conclusions du Comité
d'enquête, dont j'appuie les recommandations.
14. Après avoir pris en considération
toute l'information susmentionnée, j'en arrive aux grandes conclusions suivantes
concernant le décès de Mme Smith :
- la mort de Mme Smith aurait pu être évitée;
- le décès de Mme Smith est le résultat de plusieurs manquements
individuels et problèmes systémiques au sein du Service correctionnel
du Canada, qui sont les symptômes de graves problèmes relevés
par le passé au sein du système correctionnel canadien et qui ne touchent
pas seulement Mme Smith;
- le gouvernement fédéral doit immédiatement prendre des mesures
pour corriger la situation et prévenir d'autres décès dans
les pénitenciers canadiens.
2. MANQUEMENTS INDIVIDUELS ET PROBLÈMES
SYSTÉMIQUES
15. Si je m'en tenais uniquement aux circonstances
immédiates entourant la mort de Mme Smith, je pourrais conclure que le décès
est attribuable à des personnes qui n'ont pas respecté les politiques
du SCC. Sans pour autant écarter cette variable, je suis d'avis qu'une telle
interprétation ne donne qu'une explication superficielle des circonstances
de cette mort tragique. Selon moi, le décès de Mme Smith est le résultat
de manquements individuels combinés à des problèmes systémiques
importants au sein des systèmes correctionnels et de soins de santé
mentale, qui manquent de ressources et sont inefficaces.
2.1 Manquements individuels
16. Mme Smith s'est très mal adaptée
au milieu carcéral fédéral. Tout au long de son incarcération
dans des établissements fédéraux, elle a continué à
afficher des comportements perturbateurs et mésadaptés comme lorsqu'elle
était sous garde dans des centres pour jeunes. Dès le début
de sa peine à l'Établissement Nova, Mme Smith a été
placée en isolement préventif et elle y est restée, à
l'exception de ses séjours au Centre psychiatrique régional des Prairies
du SCC et à l'Institut Philippe-Pinel de Montréal. Ces centres de
traitement sont régis par les lois provinciales en matière de santé
mentale et par conséquent ne disposent pas en tant que tel de cellule d'isolement
préventif. Cela dit, Mme Smith y était quand même isolée
des autres patients.
17. Durant ses 11,5 mois sous garde fédérale,
Mme Smith a été impliquée dans environ 150 incidents de sécurité,
la plupart liés à des tentatives d'automutilation. Mme Smith cherchait
à s'étrangler avec des ligatures et, dans certains cas, elle se cognait
la tête ou s'infligeait des coupures superficielles aux bras. Lorsque les
négociations visant à amener Mme Smith à retirer la ligature
échouaient, le personnel (la plupart du temps) entrait dans la cellule et
recourait à la force au besoin. Souvent, il devait faire appel à des
techniques de contrôle physique, des aérosols inflammatoires ou encore
du matériel de contrainte. Généralement, Mme Smith ne coopérait
pas avec le personnel durant ces interventions[2].
18. En moins d'un an, Mme Smith a été
transférée pas moins de 17 fois de part et d'autre entre trois pénitenciers
fédéraux, deux centres de traitement, deux hôpitaux externes
et un établissement correctionnel provincial.
19. Neuf de ces 17 transfèrements étaient
vers des établissements situés dans quatre des cinq régions
du SCC. La plupart du temps, ces transfèrements visaient à régler
des problèmes administratifs, tels que la disponibilité des cellules,
l'incompatibilité avec d'autres détenues et la fatigue du personnel,
et n'avaient rien à voir ou presque avec les besoins de Mme Smith. Chaque
transfèrement a eu pour effet de saper la confiance de Mme Smith et de redoubler
ses comportements inadéquats, sans compter qu'il devenait chaque fois plus
difficile pour le Service correctionnel de gérer son cas.
20. Souvent, Mme Smith refusait de subir des
évaluations ou encore de coopérer pendant celles-ci. Elle a continué
à afficher des comportements mésadaptés, perturbateurs et autodestructeurs.
Elle a été internée quatre fois en vertu de la Mental Health
Services Act de la Saskatchewan et quatre fois en vertu de la Loi sur la santé
mentale de l'Ontario. Le Service correctionnel aurait donc dû
reconnaître qu'il était urgent de mener une évaluation exhaustive
en matière de santé mentale pour cette jeune femme, puisqu'il a fallu
à huit reprises en moins d'un an que l'on remplisse un certificat médical
pour la faire interner.
21. Le 18 octobre 2007, Mme Smith a été
placée sous surveillance préventive constante, sous l'observation
directe du personnel. Malgré cette mesure, l'enquête sur les faits
du SCC montre clairement qu'il existait une certaine confusion quant au degré
de risque de suicide de Mme Smith. Dans les heures précédant sa mort,
Mme Smith a parlé à un intervenant de première ligne de son
ardent souhait de mettre fin à ses jours. Elle s'est ensuite enroulée
une ligature autour du cou, bloquant sa respiration. Le personnel correctionnel
n'est pas intervenu immédiatement face à cette urgence médicale,
et Mme Smith est morte d'asphyxie le 19 octobre 2007.
2.1.1 Réponse du Service correctionnel aux besoins en matière
de santé mentale de Mme Smith
22. Mme Smith souffrait de graves problèmes
de santé mentale. Le Service correctionnel était pleinement conscient
de la situation avant l'arrivée de cette dernière à l'Établissement
Nova pour femmes. Le SCC savait par ailleurs :
- que Mme Smith était en isolement depuis 2003 au Centre de détention
pour jeunes de Miramichi et qu'elle n'avait jamais passé de longues périodes
parmi la population générale;
- que la détention avait un effet négatif sur Mme Smith et son bien-être;
- que Mme Smith jusqu'à maintenant n'avait pas accepté les traitements
offerts ou n'avait par réagi à ces traitements;
- qu'elle avait besoin de soins spéciaux.
23. Malgré cette information, le Service
correctionnel a placé Mme Smith en isolement préventif, dans des conditions
très restrictives et parfois inhumaines, et a maintenu ce régime pendant
toute la durée son incarcération.
24. Le Service correctionnel a eu la garde de
Mme Smith pendant plus de onze mois et avait accès aux anciens dossiers de
santé mentale de celle-ci. Pourtant, il n'a fait aucun progrès dans
le traitement de la détenue. Il n'a jamais établi un plan de traitement
concret et exhaustif pour la jeune femme, même si celle-ci rencontrait presque
tous les jours les psychologues en établissement. Les décisions du
Service correctionnel de sans cesse transférer Mme Smith ont nui en partie
aux tentatives esquissées pour obtenir une évaluation psychologique
détaillée. En effet, Mme Smith n'était jamais assez longtemps
à un même endroit pour mener une évaluation complète
et établir un plan de traitement. Chaque transfèrement réduisait
les chances d'établir une relation thérapeutique avec Mme Smith et
minait sa volonté de coopérer avec le personnel responsable du traitement.
25. En l'absence d'un diagnostic définitif,
le Service correctionnel agissait à l'aveuglette. D'ailleurs, la plupart
des intervenants de première ligne, des gestionnaires correctionnels et des
cadres supérieurs n'avaient pas la formation spécialisée nécessaire
en matière de santé mentale pour bien évaluer et gérer
les comportements de Mme Smith.
26. Les soins de santé mentale offerts
à Mme Smith variaient d'un établissement à l'autre; il n'y
avait aucune continuité. En fait, certaines des interventions mises en place
pour Mme Smith ont eu pour effet d'exacerber ses comportements et d'aggraver son
état. Au fil du temps, Mme Smith a eu des comportements autodestructeurs
(surtout s'attacher une ligature autour du cou) de plus en plus fréquents
et dangereux, et le Service correctionnel a réagi en prenant des mesures
de plus en plus axées sur la sécurité.
27. Dans les semaines précédant
son décès, Mme Smith a passé tout son temps dans une cellule
d'isolement mal éclairée, habillée d'une chemise de sécurité.
L'ouverture pratiquée pour le passage des plateaux-repas était son
seul moyen d'interagir avec le personnel; elle n'avait rien pour l'occuper. Quelques
jours avant sa mort, un psychologue de l'établissement a reconnu que l'état
de santé mentale de Mme Smith s'était encore détérioré.
On a alors permis à Mme Smith de sortir de sa cellule d'isolement pour de
courtes périodes afin de tenter d'établir une relation constructive
avec les membres du personnel.
28. Selon la psychologue indépendante
chargée par le Service correctionnel après le décès
d'examiner le traitement de Mme Smith durant son incarcération, le comportement
autodestructeur de la jeune femme était pour elle un moyen d'attirer le personnel
dans sa cellule pour pallier l'ennui, la solitude et le désespoir causés
par son isolement prolongé. Il s'agissait pour elle d'un moyen de s'adapter
à sa vie très difficile et de plus en plus désespérée
en isolement.
29. À huit reprises, un certificat a
été délivré contre Mme Smith en vertu de lois provinciales
sur la santé mentale, menant à son internement dans un établissement
psychiatrique. Cependant, elle obtenait habituellement son congé après
une courte période, sans avoir subi une évaluation complète
ou un traitement efficace. Le Service correctionnel était donc pris au dépourvu
puisque la Stratégie en matière de santé mentale pour les délinquantes
et la Stratégie d'intervention intensive auprès des délinquantes
à risque élevé et ayant de très grands besoins
n'étaient pas conçues pour les délinquantes nécessitant
des soins et des interventions spécialisés en matière de santé
mentale et ne prévoyaient pas les ressources nécessaires pour assurer
ces soins.
30. La situation s'est détériorée
à l'EGVF. Les cadres supérieurs, qui avaient peu d'expérience
en matière de santé mentale, ont préparé plusieurs plans
de gestion pour Mme Smith. Ces plans étaient établis sans l'aide de
ceux et celles qui étaient le mieux placés pour apporter une aide
professionnelle, c'est-à-dire le personnel responsable des soins de santé
physique et mentale. Par conséquent, les plans étaient surtout axés
sur la sécurité, ne comportaient pas de mesures axées sur la
santé mentale et ne contenaient souvent aucune directive explicite sur les
mesures à prendre pour gérer les comportements autodestructeurs de
Mme Smith. De plus, ces plans n'ont pas été bien communiqués
au personnel de première ligne, qui était pourtant chargé de
surveiller Mme Smith et d'assurer sa sécurité et son bien‑être.
31. Par conséquent, l'état de
santé mentale de Mme Smith a continué de se détériorer,
ses seuls soins psychologiques se limitant à des évaluations du risque
de suicide. Mme Smith était « suivie » par quatre professionnels
de la santé mentale différents à l'EGVF, de sorte qu'il était
presque impossible d'établir une relation thérapeutique stable et
de confiance.
32. Un psychologue de l'établissement
a établi vers la fin que Mme Smith présentait un risque très
élevé de suicide. Les membres du personnel chargé de surveiller
Mme Smith dans sa cellule n'ont pas été officiellement informés
de la gravité de la situation dans les 48 heures précédant
le décès; certains d'entre eux avaient été affectés
récemment et seulement temporairement à l'EGVF. En raison de décisions
mal fondées et mal communiquées, Mme Smith est décédée
sur le plancher de sa cellule avec une ligature autour du cou, habillée seulement
d'un vêtement de sécurité, sous l'observation directe de plusieurs
membres du personnel correctionnel.
2.1.2 Placement continu en isolement préventif
La Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté
sous condition et l'isolement préventif
33. La LSCMLC autorise le Service correctionnel
à recourir à l'isolement préventif pour empêcher un détenu
d'entretenir des rapports avec l'ensemble des détenus lorsqu'il existe des
motifs de croire que celui-ci risque de compromettre la sécurité du
pénitencier ou d'une personne (employés et détenus). La LSCMLC
établit la procédure à respecter concernant le placement du
détenu en isolement préventif, l'examen de son cas et le retour parmi
les autres détenus.
34. La LSCMLC précise également
qu'il faut recourir le moins possible à l'isolement préventif et qu'il
faut replacer le plus tôt possible le détenu en isolement préventif
parmi les autres détenus.
35. Conformément à la LSCMLC,
la décision de placer ou de maintenir un détenu en isolement préventif
est justifiée seulement pour l'un ou l'autre des motifs ci‑dessous
et seulement en dernier recours, lorsqu'il n'existe aucune autre solution valable.
Les motifs sont les suivants :
- le détenu a agi, tenté d'agir ou a l'intention d'agir d'une manière
compromettant la sécurité d'une personne ou du pénitencier
et que son maintien parmi les autres détenus mettrait en danger cette sécurité;
- son maintien parmi les autres détenus peut nuire au déroulement d'une
enquête pouvant mener à une accusation soit d'infraction criminelle
soit d'infraction disciplinaire grave visée au paragraphe 41(2);
- le maintien du détenu au sein de l'ensemble des détenus mettrait en
danger sa sécurité.
36. Ces trois motifs de l'isolement ne visent
pas à punir, mais bien à prévenir. Essentiellement, les motifs
du placement ou du maintien en isolement préventif ont été
établis afin de permettre au Service correctionnel de prévenir les
altercations et les blessures et d'assurer le bon déroulement de certaines
enquêtes. Ces dispositions ne doivent pas être utilisées pour
contourner le régime disciplinaire des détenus. Puisque l'isolement
préventif n'est pas une sanction, les détenus qui y sont placés
jouissent des mêmes droits, privilèges et conditions de détention
que les autres détenus du pénitencier, à l'exception de ceux
liés à la fréquentation des autres détenus, qui ne peuvent
pas raisonnablement être respectés en raison des contraintes inhérentes
à l'isolement et des impératifs de sécurité.
L'expérience d'Ashley Smith en isolement préventif
37. Mme Smith a présenté, à
différents degrés, un comportement difficile tout au long de son incarcération
sous la responsabilité du Service correctionnel du Canada. Tel qu'indiqué
précédemment, au mieux, les approches en matière de santé
mentale adoptées pour gérer ses comportements variaient d'un établissement
à l'autre et même au sein d'un même établissement; mais
parfois il n'y en avait aucune. Le maintien en isolement par le Service correctionnel
était la seule constante.
38. Les mesures prises pour gérer les
comportements de Mme Smith étaient parfois beaucoup trop restrictives. Mme
Smith avait très peu de contact positif avec d'autres personnes. Elle a eu
très peu d'occasions de s'occuper de manière utile. Elle passait de
longues heures dans sa cellule sans aucune stimulation, pas même un livre
ou un bout de papier pour écrire.
39. Le recours à cette forme d'isolement
trop sévère est d'autant plus troublant que le Service correctionnel
savait dès le départ que Mme Smith avait déjà passé
beaucoup de temps en isolement au centre de détention du Nouveau‑Brunswick
et qu'il avait été déterminé que cet isolement avait
eu un effet négatif sur le bien-être de la jeune femme en général[3].
Malgré cette information, le Service correctionnel a réagi aux besoins
élevés de Mme Smith en appliquant le même genre de mesures.
40. Après le départ de Mme Smith
du Centre psychiatrique régional des Prairies en avril 2007, le Service correctionnel
ne semble même pas avoir envisagé sérieusement une solution
de rechange au maintien continu en isolement, même si cette mesure n'avait
obtenu aucun résultat.
41. Le Service correctionnel est tenu par la
loi de réexaminer les cas d'isolement dans les cinq jours suivant le placement,
puis tous les 30 jours et les 60 jours. Ces examens visent à déterminer
les répercussions du placement en isolement sur le détenu, à
établir si le maintien en isolement est justifié et à examiner
d'autres solutions au maintien en isolement.
42. Le Règlement prévoit que l'examen
tous les 60 jours du cas du détenu en isolement préventif doit être
effectué par les autorités régionales, et non pas seulement
par les responsables de l'établissement, et ce afin d'assurer le respect
de la loi et des politiques. Dans le cas de Mme Smith, il n'y a eu aucun examen
régional après 60 jours, même si elle a été placée
en isolement pendant près d'un an. Le défaut de procéder à
un examen du maintien en isolement à cet intervalle contrevient à
l'article 22 du RSCMLC et aux paragraphes 29 à 32 de la Directive du commissaire
709 – Isolement préventif.
43. Ces examens n'ont jamais eu lieu parce que
chaque établissement du SCC « levait » à tort le placement
en isolement de Mme Smith chaque fois qu'elle sortait (comparution devant le tribunal,
admission temporaire dans un établissement psychiatrique ou encore transfèrement
vers un autre établissement correctionnel). Le placement était levé
même si le Service correctionnel avait l'intention de placer Mme Smith en
isolement dès son retour. Cette pratique tout à fait absurde avait
pour effet de remettre chaque fois le compteur à zéro, éliminant
toute possibilité d'un examen externe du maintien en isolement. On renforçait
ainsi la notion que l'isolement était un moyen acceptable de gérer
les comportements difficiles de la détenue.
2.1.3 Caractère inadéquat de la procédure
de règlement des plaintes et griefs des délinquants du SCC
44. Face aux conditions très strictes
de détention à l'Établissement Nova pour femmes, Mme Smith
a déposé des plaintes conformément à la procédure
de règlement des plaintes et des griefs des délinquants du SCC. En
août 2007, elle avait présenté sept plaintes.
45. Mme Smith alléguait que :
- le SCC avait eu recours de façon démesurée à la force
contre elle lors d'un incident;
- le SCC avait refusé d'accepter une plainte écrite en son nom par une
autre détenue, même si elle ne pouvait pas le faire elle-même
puisqu'elle n'avait pas droit à du papier et à des crayons;
- elle n'avait pas pu quitter sa cellule pendant quatre jours de suite pour faire
de l'exercice;
- elle n'avait pas reçu un exemplaire des décisions des examens après
un jour et après cinq jours de son placement en isolement;
- le personnel ne lui remettait pas suffisamment de papier hygiénique pour
ses besoins;
- elle n'avait pas droit à du savon dans sa cellule, on lui donnait seulement
de la nourriture qu'elle pouvait manger avec ses doigts et on lui remettait seulement
un petit bout de déodorant à la fois sur le doigt;
- pendant ses menstruations, elle n'avait pas le droit à des sous-vêtements
ou encore le personnel ne lui remettait pas suffisamment de produits hygiéniques
pour répondre à ses besoins.
Délais de réponse
46. Selon la Directive du commissaire 081 –
Plaintes et griefs des délinquants, le Service correctionnel détermine
le délai dans lequel il doit répondre aux plaintes ou griefs qu'il
reçoit. Pour les plaintes non prioritaires, les décideurs
disposent de 25 jours ouvrables pour répondre; pour les plaintes prioritaires,
le délai est de 15 jours ouvrables. Le Service correctionnel entend par
prioritaire :
une plainte ou un grief portant sur une question qui a une incidence directe sur
la vie, la liberté ou la sécurité du plaignant ou qui a rapport
à l'accès du plaignant au processus de règlement des plaintes
et griefs.
47. En me fondant sur cette définition
et l'examen des documents relatifs aux griefs, je suis d'avis qu'un grand nombre
des plaintes déposées par Mme Smith à l'Établissement
Nova, sinon toutes, auraient dû être désignées comme
prioritaires. Or, les sept plaintes ont été désignées
non prioritaires.
Réponses par écrit à Mme Smith
48. Selon la Directive du commissaire 081 –
Plaintes et griefs des délinquants, lorsque le Service reçoit
une plainte ou un grief :
...le décideur doit veiller à ce que le plaignant reçoive,
par écrit, une réponse complète à toutes les questions
soulevées dans sa plainte ou son grief.
49. Pour cinq des sept plaintes en question,
la documentation révèle que le personnel correctionnel n'a pas rencontré
Mme Smith pour lui transmettre une réponse complète aux questions
soulevées. Le personnel correctionnel a indiqué qu'il n'avait pas
pu rencontrer Mme Smith en raison du comportement perturbateur de la détenue
et de son refus de participer à une conversation. Malgré l'obligation
prévue dans la politique, rien ne montre que le personnel ait tenté
de nouveau de discuter de ces plaintes avec Mme Smith.
50. J'ai noté également que les
réponses aux plaintes de Mme Smith ont été rédigées
bien après son transfèrement de l'Établissement Nova. Rien
ne montre qu'on lui a fait parvenir une réponse écrite. Ce manquement
contrevient à la Directive du commissaire 081 – Plaintes et
griefs des délinquants.
Réponses inadéquates aux plaintes de Mme Smith
51. La Directive du commissaire 081
– Plaintes et griefs des délinquants précise
que le processus de règlement des plaintes et griefs :
...fait en sorte que les décisions touchant les délinquants respectent
la primauté du droit et les droits de la personne, et qu'elles sont judicieuses
sur le plan de l'éthique.
52. Le Service correctionnel n'a accueilli aucune
des sept plaintes de Mme Smith. Selon moi, les réponses étaient en
grande partie inappropriées et contraires à la politique du SCC. Par
exemple, Mme Smith s'est plainte qu'on ne lui remettait pas suffisamment de papier
hygiénique (quatre carrés à la fois), ni de produits hygiéniques
pendant son cycle menstruel. Le Service correctionnel a rejeté ces deux plaintes,
affirmant que Mme Smith faisait une mauvaise utilisation du papier et des produits
hygiéniques. On lui a dit qu'on lui en remettrait davantage lorsqu'elle aurait
des comportements moins autodestructeurs. Ces réponses étaient inadéquates
puisqu'elles ne permettaient pas à Mme Smith de répondre à
ses besoins de base en matière d'hygiène.
Manque de vigilance
53. Avant août 2007, Mme Smith n'avait
jamais déposé de plaintes au Service correctionnel. Face à
la présentation et à la teneur de ces plaintes, je me demande pourquoi
le Service correctionnel n'a pas examiné les conditions de détention
de Mme Smith pour vérifier qu'elles étaient conformes à la
loi et aux politiques et qu'elles respectaient les droits fondamentaux de la personne.
Compte tenu des restrictions sévères imposées, le Service correctionnel
avait un devoir accru de demeurer vigilant en ce qui concerne la garde et le traitement
de Mme Smith, y compris d'examiner toute allégation de non-respect des droits
de la personne. Or, ce ne semble pas avoir été le cas à l'Établissement
Nova. Rien n'indique que ces problèmes ont été portés
à l'attention du directeur de l'établissement. En outre, il semble
qu'on ait continué à manquer de vigilance après le transfèrement
à l'EGVF.
54. Après son transfèrement à
l'EGVF à la fin août 2007, Mme Smith s'est retrouvée dans les
mêmes conditions de détention. En septembre 2007, elle a tenté
une dernière fois d'améliorer sa situation en déposant une
autre plainte, placée dans une enveloppe scellée, dans la boîte
désignée à cet effet située dans son unité à
l'EGVF. Étonnement, le Service correctionnel a ouvert cette enveloppe seulement
deux mois après le décès de Mme Smith. La politique prévoit
que si un délinquant décède après avoir déposé
une plainte, une réponse doit être préparée et mise à
la disposition de toute personne qui fait une enquête licite. Or, rien ne
prouve que l'on a examiné la plainte ou préparé une réponse.
55. Si j'expose ces détails de l'expérience
de Mme Smith, c'est pour montrer concrètement que la procédure actuelle
de règlement des plaintes et des griefs des délinquants ne permet
pas de résoudre en temps opportun, et de manière adéquate et
raisonnable les plaintes des détenus. S'il y avait eu un processus interne
juste, efficace et souple, permettant de répondre en temps opportun aux plaintes,
il aurait été possible d'améliorer considérablement
les conditions de détention excessivement restrictives et déshumanisantes
imposées à Mme Smith.
2.1.4 Recours inapproprié aux transfèrements interpénitenciers
56. Tel que mentionné précédemment,
Mme Smith a été transférée 17 fois d'un établissement
à l'autre. Le premier transfèrement visait à offrir à
Mme Smith des traitements à l'unité pour femmes du Centre psychiatrique
régional des Prairies du SCC, qui est situé à Saskatoon. Le
but était de stabiliser le comportement de la détenue, d'obtenir un
diagnostic précis ainsi que d'élaborer et de mettre en place un plan
de traitement spécialisé. Mme Smith semble avoir réalisé
des progrès à court terme durant son séjour à cet endroit.
57. Or, Mme Smith a été transférée
du Centre psychiatrique régional après quelques mois seulement pour
sa propre protection. En mars 2007, elle avait été agressée[4]
par des membres du personnel. De toute évidence, le Service correctionnel
n'a pas réussi à garantir à Mme Smith son droit fondamental
à une garde sécuritaire et humaine à cet endroit.
58. À la suite de ces agressions, Mme
Smith a été volontairement transférée à l'Institut
Philippe-Pinel de Montréal pour y recevoir un traitement. Cependant, les
transfèrements et les agressions aux mains du personnel du Centre psychiatrique
régional des Prairies avaient eu pour effet d'exacerber les craintes et de
miner la confiance de Mme Smith, de sorte qu'il était presque impossible
de lui venir en aide. Deux semaines après son arrivée, Mme Smith s'est
retirée du programme de traitement à l'Institut Pinel. À partir
de ce moment, elle a commencé à faire l'objet d'une série de
transfèrements inappropriés, inutiles et illicites entre plusieurs
établissements du SCC.
59. Selon la documentation, les transfèrements
survenus après le départ, le 10 mai 2007, de l'Institut Pinel, y compris
le dernier transfèrement à l'Établissement
Grand Valley pour femmes en août 2007, n'avaient rien à
voir ou presque avec les besoins en soins et en traitements spécialisés
de Mme Smith. Ces transfèrements visaient d'abord et avant tout à
régler des problèmes administratifs ou de capacité dans les
établissements pour femmes, par exemple :
- le manque de places dans les établissements régionaux pour femmes;
- l'absence de personnel qualifié ayant la formation requise;
- le placement et la gestion de plusieurs autres détenues visées par
le Protocole de gestion des délinquantes[5];
- le caractère incomplet et inefficace de la Stratégie en matière
de santé mentale pour les délinquantes, et le manque de ressources
nécessaires à son application;
- l'inefficacité et la mauvaise mise en œuvre dans les établissements
régionaux pour femmes de la Stratégie d'intervention intensive,
ainsi que le manque de ressources nécessaires à son application;
- l'absence de solutions d'hébergement approprié pour les détenues
ayant des besoins en matière de santé mentale qui ne font pas l'objet
d'un certificat médical en vertu des lois provinciales sur la santé
mentale.
60. Outre la fréquence des transfèrements,
les décideurs ne semblent pas avoir tenu compte de la loi et des politiques
en matière de transfèrements. En particulier, le paragraphe 25 de
la Directive du commissaire 843 – Prévention, gestion et intervention
en matière de suicide et d'autmutilation prévoit très
clairement qu'aucun détenu présentant un risque imminent de suicide
ou d'automutilation ne doit être transféré à un établissement
autre qu'un centre de soins, à moins que le psychologue chargé du
cas et d'autres professionnels de la santé soient d'avis que le transfèrement
atténuerait ou éliminerait le risque de suicide ou d'automutilation.
À plusieurs occasions, les décideurs n'ont pas respecté cette
directive. De plus, l'article 87 de la LSCMLC prévoit que les décisions
concernant un délinquant, notamment en ce qui touche son transfèrement,
doivent tenir compte de son état de santé. La prise en considération
de l'état de santé n'est pas facultative; il s'agit d'une exigence
prévue par la loi. Le Service est tenu de la respecter.
61. Mme Smith avait d'importants besoins en
matière de santé qui n'étaient pas pris en compte. Elle affichait
des comportements autodestructeurs et était presque constamment sous surveillance
préventive. Compte tenu de la situation, je conclue que les nombreux transfèrements
étaient inappropriés, voire incompréhensibles.
2.1.5 Recours à la force contre Mme Smith
62. Mme Smith s'automutilait en s'infligeant
des coupures superficielles, en se cognant la tête et, le plus souvent, en
confectionnant des ligatures et en se les attachant autour du cou. Comme je l'ai
déjà dit, ces comportements, bien que mésadaptés et
dangereux, étaient pour elle un moyen d'attirer les membres du personnel
dans sa cellule et de pallier l'ennui, la solitude et le désespoir causés
par son isolement constant.
63. Au début, le personnel réagissait
immédiatement lorsqu'il découvrait des objets qu'elle pouvait utiliser
pour s'automutiler. Les employés ont souvent tenté de négocier
avec Mme Smith pour qu'elle leur remette des éclats de verre, des vis ou
des ligatures. Si leurs efforts échouaient, ils pénétraient
dans la cellule de Mme Smith et utilisaient la force pour lui enlever ces objets.
En fait, on a dénombré plus de 150 incidents au cours desquels le
personnel a dû pour cette raison recourir à la force contre Mme Smith.
Certains jours, le personnel a été obligé d'intervenir plus
d'une fois et a dû faire appel à l'équipe pénitentiaire
d'intervention en cas d'urgence pour empêcher Mme Smith de s'automutiler.
64. La documentation montre qu'il y a eu des
manquements à la sécurité durant l'incarcération de
Mme Smith, ce qui lui a permis de fabriquer des instruments pour s'automutiler.
Par exemple, il est arrivé que le personnel laisse Mme Smith sortir de sa
cellule par erreur ou sans la surveillance requise. Cette dernière profitait
de ces occasions pour rassembler le matériel nécessaire pour fabriquer
des ligatures et le cacher dans des cavités corporelles.
65. Au fil du temps, les comportements de Mme
Smith ont commencé à épuiser le personnel. Au cours d'une visite
en établissement en juin 2007, mon personnel a appris que Mme Smith «
jouait » souvent avec les ligatures (elle faisait des boucles) et se payait
la tête du personnel. Il arrivait qu'elle se noue une ligature autour du cou
et qu'elle se cache de la vue du personnel (sous sa chemise de sécurité
ou sous son matelas) ou encore qu'elle s'étende sur le sol en faisant semblant
d'être inconsciente pour ensuite agresser le personnel qui entrait dans sa
cellule pour couper la ligature. Certains employés ont commencé à
avoir l'impression que Mme Smith jouait à un jeu dangereux et ont indiqué
qu'ils savaient de moins en moins quand intervenir.
66. Mis au courant de la situation, les membres
de mon personnel ont communiqué avec le Secteur des délinquantes du
SCC à l'administration centrale afin d'organiser une conférence téléphonique
avec le Secteur et la Direction de la sécurité à l'AC pour
:
- déterminer quand le personnel devait intervenir;
- faire le point sur la gestion en général du cas de Mme Smith, notamment
ses besoins en matière de santé mentale;
- discuter en général de la gestion des nombreux rapports de recours
à la force contre Mme Smith transmis à mon bureau aux fins d'examen.
67. Au cours de cette conférence téléphonique,
il a été déterminé que le personnel devait intervenir
immédiatement lorsque Mme Smith utilisait une ligature. Mon personnel a appris
que le SCC avait créé un plan d'intervention pour Mme Smith et que
tous les membres du personnel de première ligne avaient été
informés de la meilleure façon d'intervenir, d'un point de vue thérapeutique,
auprès de Mme Smith.
68. Malgré ces discussions, la documentation
révèle que dès la mi-août 2007, certains membres du personnel
à l'Établissement Nova pour femmes ont cessé d'enlever les
ligatures à Mme Smith dès qu'ils en constataient la présence,
et ont commencé à lui permettre de les conserver pendant de longues
périodes. Il n'est pas clair pour l'instant pourquoi le personnel a changé
de façon de procéder. Cependant, ce changement semble lié à
plusieurs facteurs, y compris la fatigue chez le personnel, le recours excessif
à des interventions axées surtout sur la sécurité et
une mauvaise interprétation du Modèle de gestion de situations (MGS).
69. Selon le MGS, toute intervention doit être
adaptée au comportement du détenu au moment de l'intervention. Par
exemple, on peut recourir à la force seulement si la situation l'exige au
moment de l'intervention. Lorsque la situation change, il faut modifier l'intervention
en conséquence. Mon Bureau est conscient que la proportionnalité est
un élément essentiel du MGS, le but étant de protéger
les droits des détenus et de prévenir le recours inutile ou excessif
à la force. Cependant, il ressort clairement du cas à l'étude
que le MGS aurait dû compter une autre variable, soit la possibilité
d'un préjudice à venir ou d'un préjudice cumulatif justifiant
une intervention immédiate.
70. Vu les antécédents de Mme
Smith, il est évident que le personnel aurait dû intervenir pour lui
enlever tout instrument d'automutilation – le plus humainement possible –
dès qu'il en constatait la présence. Selon moi, l'approche adoptée
à l'Établissement Nova pour femmes, qui consistait à «
attendre », était une mauvaise application du MGS. Dans le cadre de
leurs interventions, les membres du personnel auraient dû être régis
par les principes absolus suivants : la prévention des préjudices
et la préservation de la vie.
71. Après le transfèrement de
Mme Smith à l'EGVF en août 2007, le personnel a continué à
adopter une approche consistant à attendre. En fait, il ressort de la documentation
que les cadres supérieurs de l'établissement ont demandé au
personnel d'appliquer rigoureusement le MGS en « évaluant » et
en « réévaluant » Mme Smith chaque fois qu'elle s'enroulait
une ligature autour du cou. Les enregistrements vidéo montrent qu'il arrivait
que Mme Smith devienne bleue, éprouve de la difficulté à respirer
et se fasse éclater des vaisseaux sanguins en raison de la ligature avant
que le personnel n'intervienne physiquement. Dans le cadre de l'examen de ces incidents
en établissement, ni les responsables des soins de santé ou des services
psychologiques, ni l'agent responsable de la sécurité de l'établissement
n'ont fait mention, dans la documentation sur le recours à la force, de la
lenteur des interventions. En fait, les documents disent le contraire : la haute
direction a réprimandé les intervenants de première ligne pour
avoir agi trop rapidement lorsque Mme Smith s'était attachée une ligature
autour du cou, même si elle était en détresse.
72. Il est arrivé que les intervenants
de première ligne déterminent que Mme Smith avait besoin d'une aide
immédiate. Or, les gestionnaires correctionnels leur ont ordonné de
ne pas intervenir. Dans un cas, un gestionnaire correctionnel a physiquement empêché
un membre du personnel d'entrer dans la cellule de Mme Smith pour lui venir en aide.
73. Je suis d'avis que ces incidents et les
mesures prises par les cadres supérieurs constituent une très mauvaise
interprétation du Modèle de gestion de situations et du devoir du
Service correctionnel d'assurer une garde sécuritaire et humaine. Toutes
ces circonstances ont créé beaucoup d'incertitude parmi le personnel
de première ligne, ce qui a eu des résultats tragiques.
74. Enfin, rien n'indique que les responsables
des examens du recours à la force aux échelons régional et
national ont noté que les membres du personnel avaient changé pour
le pire leur façon d'intervenir auprès de Mme Smith. Ils n'ont pas
fait d'observations non plus sur le délai d'intervention. Il s'agissait pourtant
d'une très bonne occasion d'agir.
2.1.6 Mauvaise communication à l'Établissement Grand Valley pour femmes
75. Il y avait une mauvaise communication d'un
niveau à l'autre et entre les intervenants clés à l'EGVF. Il
n'y avait pas par exemple d'équipe multidisciplinaire de santé mentale
officielle pour gérer le cas de Mme Smith. Cette équipe aurait dû
être le principal mécanisme de communication, de prise de décisions
et de directives pour la gestion de toutes les détenues difficiles à
l'EGVF. Comme je l'ai déjà indiqué, les cadres supérieurs
établissaient souvent des plans de gestion pour Mme Smith sans l'apport des
spécialistes de la santé mentale et des soins de santé de l'établissement.
En l'absence de la participation de ces professionnels, les plans de gestion élaborés
pour Mme Smith étaient inappropriés et incomplets.
76. Ces plans de gestion étaient beaucoup
axés sur la sécurité et ne mentionnaient pas comment gérer
de façon sécuritaire les comportements d'automutilation de plus en
plus dangereux de Mme Smith, ce qui aurait pourtant dû en être l'élément
central. Ces plans renvoyaient tout simplement le personnel de première ligne
au Modèle de gestion de situations, et ce, même si les comportements
très dangereux de Mme Smith devenaient de plus en plus fréquents et
intenses. En outre, ces plans de gestion n'ont pas bien été communiqués
ou expliqués au personnel de première ligne, qui n'a donc pas interprété
de la même façon ce qui constituait une intervention appropriée.
Vu le manque de communication entre les parties, les membres du personnel ont agi
dans des optiques différentes, ce qui a eu une incidence négative
sur Mme Smith.
77. Par ailleurs, il n'a pas été
inscrit dans les registres que Mme Smith présentait un risque élevé
de suicide, et ce risque n'a pas été communiqué clairement
à l'ensemble du personnel en service les 18 et 19 octobre 2007, ce qui constitue
un autre exemple frappant du manque de communication à l'EGVF.
2.1.7 Responsabilité opérationnelle
Responsabilité en établissement
78. Mon examen révèle que les
fournisseurs de soins de santé mentale et physique en établissement
n'ont pas prodigué de conseils aux décideurs, ou encore que les décideurs
ne leur ont pas demandé conseil ou ont fait fi de leurs recommandations,
ce qui est manifestement contraire à l'article 87 de la LSCMLC, qui prévoit
que les décisions concernant un délinquant doivent tenir compte de
son état de santé.
79. Les responsables des soins de santé
à l'EGVF étaient les mieux placés pour donner des conseils
médicaux sur la gestion et la garde de Mme Smith. Toutefois, ils se sont
surtout limités à mener des évaluations du recours à
la force et à faciliter le transfèrement de Mme Smith vers un établissement
psychiatrique. Or, ils auraient pu jouer un rôle beaucoup plus central dans
la gestion du cas de cette détenue. Les documents montrent que le personnel
de soins de santé n'a jamais commenté officiellement – que ce
soit dans les documents sur le recours à la force ou les enregistrements
vidéo des évaluations médicales effectuées à
la suite d'un incident ayant nécessité le recours à la force
– la nature et l'étendue des blessures que s'infligeait Mme Smith.
Il n'y a aucune mention nulle part que Mme Smith était devenue bleue ou qu'elle
s'était fait éclater des vaisseaux sanguins à cause des ligatures,
ni que le personnel, en n'intervenant pas immédiatement lorsqu'elle s'étranglait,
contribuait à accroître le risque que celle-ci se cause des blessures
permanentes ou trouve la mort. De plus, personne ne semble avoir demandé
au médecin de l'établissement d'effectuer un suivi médical
après ces épisodes.
80. Selon le Comité d'enquête nationale
convoqué par le SCC, l'équipe de psychologie ne semble pas avoir déployé
d'efforts concertés pour chercher de l'aide de l'extérieur. L'équipe
de psychologie avait pourtant accès au gestionnaire des services de santé
pour la région de l'Ontario ainsi qu'au psychologue régional. Or,
les membres de l'équipe n'ont pas fait appel à ces ressources. De
plus, il y a toute une Direction de la santé mentale à l'administration
centrale du SCC. Or, la documentation montre une communication très limitée
avec cette ressource.
Responsabilité à l'administration régionale et centrale
81. Mme Smith a fait l'objet de nombreux transfèrements
interrégionaux. Les responsables des régions d'origine et de destination
sont tenus de se consulter avant d'approuver ces transfèrements. Donc, sauf
pour la région du Pacifique, tous les sous-commissaires régionaux
(SCR) ou leurs représentants auraient dû être au courant de la
gestion du cas de Mme Smith à un moment donné et jouer un rôle
à cet égard. Il semble toutefois que le Secteur des délinquantes
de l'administration centrale du SCC était dans les faits responsable d'autoriser
les transfèrements. Cette façon de procéder était inappropriée
puisqu'il revenait à chaque région de veiller à ce que les
transfèrements de Mme Smith soient conformes à la loi et aux politiques
et soient effectués dans le meilleur intérêt de la détenue.
82. Le SCR pour l'Ontario et la sous-commissaire
pour les femmes (SCF) ont tous les deux été informés par le
directeur par intérim de l'EGVF des difficultés liées à
la gestion du cas de Mme Smith. Ils ont été avisés personnellement
des inquiétudes causées par les conditions de détention de
Mme Smith, et ce au cours d'une visite effectuée le 24 septembre 2007 à
l'EGVF, soit un mois avant le décès de la jeune femme. Je ne peux
pas dire avec certitude quelles mesures ont été prises pour étudier
ou améliorer la situation de Mme Smith. Il vaudrait la peine d'examiner la
question plus en profondeur.
83. Le Service correctionnel produit et distribue
des rapports de situation quotidiens décrivant les incidents graves impliquant
des délinquants incarcérés dans ses établissements ou
mis en liberté sous condition. Ces rapports, qui sont diffusés à
l'échelle du SCC, sont examinés attentivement par les hauts dirigeants
à l'administration centrale et dans les administrations régionales.
Le nom de Mme Smith figurait dans ses rapports toutes les semaines, et parfois tous
les jours. On peut donc conclure, de manière raisonnable, que même
les plus hauts placés du Service correctionnel, y compris le commissaire
du SCC, le sous-commissaire principal, la sous-commissaire pour les femmes et les
sous-commissaires régionaux, étaient conscients des difficultés
que présentaient les comportements d'automutilation constants de Mme Smith
pour le Service correctionnel. Pourtant, rien ne montre que les responsables aux
échelons supérieurs sont intervenus de façon judicieuse avant
le décès de Mme Smith.
2.1.8 Conclusion
84. Le Service correctionnel a manqué
à son devoir d'assurer une garde et un traitement humains et professionnels
de niveau acceptable à Mme Smith durant son incarcération. Le Service
correctionnel a laissé les besoins administratifs, les problèmes de
ressources et les exigences perçues en matière de sécurité
l'emporter sur les besoins très humains de Mme Smith, comme le démontre
ce qui suit :
- les nombreux transfèrements de la jeune femme dans une courte période;
- son maintien en isolement préventif sans aucun examen régional prescrit
par la loi;
- l'absence de diagnostic de santé mentale et de traitement;
- plus de 150 interventions où le personnel a eu recours à la force;
- la non-participation du personnel spécialisé;
- le manque de communication à tous les échelons au sein du Service.
85. Pour empirer le problème, personne
au Service correctionnel ne semble avoir pris en main le cas de Mme Smith, même
si les cadres supérieurs savaient que la jeune femme nécessitait des
soins spéciaux et que les efforts déployés étaient inadéquats
et inefficaces.
2.2 Problèmes systémiques
86. Pour comprendre pleinement les circonstances
du décès de Mme Smith, il est important de saisir les vastes problèmes
systémiques associés au système correctionnel fédéral
pendant la période d'incarcération de Mme Smith. Ces problèmes
ont contribué à créer un environnement ayant permis au personnel
de manquer à leur devoir, ce qui a eu des conséquences tragiques.
Tristement, le Service correctionnel est conscient de ces problèmes, qui
ont déjà été soulignés par mon Bureau.
2.2.1 Manque de ressources en santé mentale au sein du
système correctionnel fédéral
87. Le manque de services de santé mentale
pour les détenus sous responsabilité fédérale est un
problème qui persiste depuis longtemps au Canada. J'ai soulevé la
question récemment dans mon Rapport annuel pour 2005-2006 présenté
au Parlement à l'automne 2006 en même temps que des recommandations
quant aux mesures à prendre. La question a également été
soulevée dans le rapport préparé par la juge Constance Glube,
présidente du Comité d'experts chargé d'examiner les services
correctionnels fédéraux pour femmes au Canada en 2006[6], ainsi que par
M. Robert Sampson, président du Comité d'examen du Service correctionnel
du Canada[7],
dont le rapport a été rendu public en décembre 2007.
88. Dans son rapport, la juge Glube félicite
le SCC pour les progrès réalisés en vue d'accorder plus d'importance
aux besoins en santé mentale des délinquantes par l'entremise de sa
Stratégie en matière de santé mentale pour les délinquantes.
Son comité a cependant noté plusieurs obstacles à la mise en
œuvre de cette stratégie au chapitre des ressources financières
et humaines. En accord avec les constatations de la juge Glube, M. Sampson indique
ce qui suit dans le rapport du Comité d'examen du SCC :
La majorité des pénitenciers comptent un nombre limité de psychologues
parmi leur personnel, et la prestation de soins de santé mentale y est souvent
limitée à l'intervention en situation de crise et à la prévention
du suicide. [...] Les soins de santé mentale primaires et
intermédiaires qui sont fournis aux délinquants sont insuffisants.
Habituellement, les délinquants ayant des troubles mentaux ne reçoivent
pas le traitement approprié, à moins que leurs besoins atteignent
un niveau critique. Un grand nombre de ces délinquants sont placés
en isolement pour assurer leur protection, car ils sont incapables de s'adapter
à la vie dans les pénitenciers ordinaires, et ils ont donc un accès
limité aux programmes ou aux traitements.
89. Nous savons que Mme Smith a eu un accès
très limité à des services de soutien appropriés en
matière de santé mentale. Elle a été l'objet d'une évaluation,
de soins et de traitement très sommaires de santé mentale en raison
d'un manque de ressources en santé mentale à l'échelle du système
correctionnel fédéral et, plus particulièrement, de l'absence
d'options de traitement spécialisé pour les délinquantes ayant
des besoins spéciaux. Par ailleurs, même si Mme Smith a été
transférée à plusieurs reprises dans des établissements
de santé mentale provinciaux, il semble que les soins et traitements prodigués
à ces endroits ont permis uniquement de répondre aux problèmes
immédiats.
2.2.2 Absence d'examen externe indépendant des placements
en isolement
90. Conscient que le placement à long
terme en isolement avait eu un effet délétère sur la santé
et le bien-être de Mme Smith, le Service correctionnel a quand même
placé celle-ci en permanence en isolement préventif, sans même
procéder tous les 60 jours aux examens régionaux prévus par
la loi.
91. En 1994, des incidents troublants sont survenus
à la Prison des femmes à Kingston, en Ontario. Il a été
déterminé que le Service correctionnel avait mal géré
la situation et enfreint les droits de la personne de plusieurs détenues.
Le solliciteur général a ordonné une enquête publique
dans cette affaire. La présidente de la Commission d'enquête[8], la juge Louise
Arbour, a déclaré, entre autres, que des mesures correctrices étaient
nécessaires pour :
...compenser l'absence de reconnaissance des droits individuels et l'inefficacité
des mécanismes internes destinés à garantir le respect de la
loi au sein du Service correctionnel.
92. La juge Arbour a formulé une série
de recommandations sur l'isolement préventif, y compris le recours à
un arbitre indépendant chargé d'examiner les placements en isolement.
En 1996, le Service correctionnel a indiqué qu'il étudierait la question.
Étant donné que le SCC n'a donné de réponse raisonnable
à la question, le Bureau de l'enquêteur correctionnel et la Commission
canadienne des droits de la personne (CCDP)[9] ont demandé à nouveau au SCC
de faire confirmer les décisions en matière d'isolement par un arbitre
indépendant. Or, le SCC a rejeté chaque fois cette recommandation.
93. Je suis tout à fait convaincu qu'un
examen externe du placement en isolement de Mme Smith aurait sûrement permis
de trouver des solutions de rechange viables au maintien en isolement délétère
de la détenue dans des conditions très restrictives. Mme Smith serait
probablement vivante aujourd'hui si elle n'avait pas été toujours
en isolement et si elle avait reçu des soins appropriés. Un arbitre
indépendant, comme l'avait recommandé la juge Arbour, aurait pu procéder
à un examen approfondi du cas de Mme Smith, ce qui aurait obligé le
Service correctionnel à étudier avec soins d'autres solutions que
le placement de Mme Smith dans des conditions de détention de plus en plus
restrictives. S'il avait été déterminé à ce moment
qu'il n'existait aucune solution immédiate ou appropriée mis à
part le placement en isolement, l'arbitre indépendant aurait pu amener le
Service correctionnel à rechercher ou à mettre au point des options
plus sécuritaires et humaines pour la garde de cette jeune femme.
2.2.3 Procédure lente et inefficace de règlement
des plaintes et griefs des délinquants
94. La LSCMLC prévoit l'établissement
d'une « procédure de règlement juste et expéditif des
griefs des délinquants »[10]. Un grand nombre d'observateurs affirment
depuis longtemps que la procédure de règlement des plaintes et des
griefs du SCC n'est ni juste, ni expéditive, et qu'en fait, elle ne permet
pas de régler les plaintes.
95. En ce qui concerne l'efficacité de
la procédure de règlement des plaintes et des griefs des délinquants
au SCC, la Commission canadienne des droits de la personne a déclaré
ce qui suit en 2003 :
À l'heure actuelle, les femmes purgeant une peine de ressort fédéral
manquent de moyens efficaces pour protester contre les traitements ou les services
correctionnels inadéquats, si bien qu'elles ont l'impression d'être
encore plus démunies, sans véritable prise sur leur propre vie. Même
si, dans l'article 90 de la Loi sur le système correctionnel et
la mise en liberté sous condition, on précise que le Service correctionnel
doit prévoir une procédure de règlement juste et rapide des
griefs déposés par les délinquantes, notre examen montre que,
aux yeux des femmes, ce système est inefficace.
La plupart des femmes interrogées ont utilisé des termes négatifs
pour décrire le système de recours. De fait, elles affirment qu'il
« est lent et n'est pas vraiment efficace », qu'il est « inutile
».
96. En ce qui concerne la lenteur de la procédure,
le CCDP a constaté ce qui suit :
Plus de 4 plaintes prioritaires sur 10 (par plaintes prioritaires on entend celles
qui sont considérées comme ayant des répercussions importantes
sur les droits et les libertés des délinquants) n'ont pas été
traitées dans les délais établis.
97. Dans le même esprit que la CCDP, je
recommande dans mon rapport annuel de 2004-2005 que:
...le SCC prenne immédiatement les mesures nécessaires pour
réorganiser ses activités et politiques liées au traitement
des griefs des détenus, en vue d'un règlement juste et expéditif
des griefs et plaintes des délinquants.
98. J'ai formulé à nouveau cette
recommandation dans mon rapport annuel de 2005-2006 puisque le Service n'avait pas
réalisé suffisamment de progrès dans ce dossier.
99. Malgré ces nombreux appels à l'action,
très peu de changements ont été apportés en ce qui concerne
la procédure de règlements des plaintes et des griefs du SCC. Au contraire,
le Service correctionnel du Canada a modifié récemment la Directive
du commissaire 081 – Plaintes et griefs des délinquants,
pour porter le délai dans lequel le commissaire doit répondre aux
plaintes de 25 à 80 jours pour les plaintes non prioritaires,
et de 15 à 60 jours pour les plaintes prioritaires. Ce changement
remet sérieusement en question l'engagement du Service correctionnel à
respecter son obligation législative d'assurer « une procédure
de règlement juste et expéditif des griefs des délinquants
».
100. Je suis très préoccupé par le
peu de progrès réalisés par le SCC en vue de se conformer sur
le plan opérationnel aux politiques et à la loi, puisqu'il s'agit
d'une question prioritaire. Il est urgent de résoudre ce grave problème
systémique.
2.2.4 Modèle de gouvernance inefficace en ce qui a trait
aux services correctionnels pour délinquantes
101. Par suite des troubles survenus à la Prison
des femmes en 1994, la juge Arbour a formulé les recommandations suivantes
:
que le poste de sous-commissaire pour les femmes soit créé dans le
cadre du Service correctionnel du Canada à un rang équivalent à
celui de sous‑commissaire régional.
que les établissements pour femmes purgeant une peine fédérale
soient groupés dans une structure hiérarchique indépendante
des régions dans laquelle les directeurs d'établissement rendent compte
directement à la sous-commissaire pour les femmes.
102. Le Service correctionnel a nommé une sous-commissaire
pour les femmes (SCF), sans toutefois confier au poste un pouvoir hiérarchique
sur les établissements pour femmes. Il a plutôt donné à
la SCF le mandat de conseiller, de guider et d'appuyer le personnel des établissements
pour femmes (soit une autorité fonctionnelle), tandis que les directeurs
de ces établissements ont continué de rendre compte à leur
SCR respectif. Cette solution ne concrétisait pas le « mouvement séparé
» imaginé par la juge Arbour.
103. Le Comité d'experts présidé par
la juge Glube en 2006, a examiné de près les services correctionnels
pour femmes au Canada, y compris le modèle de gouvernance adopté par
le SCC pour les établissements correctionnels pour femmes. La juge Glube
a relevé certains problèmes liés au modèle et a formulé
la recommandation suivante :
...que le SCC revoie la structure de gouvernance des services correctionnels
pour femmes afin que les directeurs et directrices des établissements pour
femmes relèvent directement de la sous-commissaire pour les femmes.
104. Or, le Service correctionnel a rejeté la recommandation
de la juge Glube, comme il avait rejeté celle de la juge Arbour dix ans auparavant.
105. J'estime depuis longtemps que les services correctionnels
pour femmes devraient être distincts de ceux pour hommes. Les besoins et les
réalités des femmes criminalisées sont très souvent
fort différents de ceux des hommes, de sorte qu'une intervention très
différente est nécessaire. S'ils étaient indépendants,
notamment s'ils disposaient de leurs propres lignes directrices, les services correctionnels
pour femmes seraient habilités à déterminer leurs propres priorités
et posséderaient les pouvoirs et les ressources nécessaires pour gérer
de façon adéquate la population féminine. Selon la structure
hiérarchique actuelle, il est presque impossible d'assurer cette autonomie,
puisque les services correctionnels pour femmes doivent rivaliser avec les grandes
priorités et vastes besoins correctionnels de l'organisation.
106. Le cas de Mme Smith est un bon exemple. En raison de
la structure organisationnelle, personne n'a pris en main la gestion globale d'une
délinquante affichant clairement des comportements très difficiles.
Ce défaut d'agir est particulièrement troublant compte tenu des nombreux
transfèrements de Mme Smith et de son maintien en isolement.
107. La structure opérationnelle actuelle des services
correctionnels pour femmes est en place depuis dix ans. Comme le mentionnait la
juge Glube et le démontre la mort de Mme Smith, il est raisonnable d'affirmer
que la structure de gouvernance actuelle des services correctionnels pour femmes
comporte de graves lacunes et manque de l'imputabilité requise.
108. Je conseille vivement au Service correctionnel de tenir
compte des recommandations de mettre en place une structure hiérarchique
semblable à celle présentée par la juge Arbour en 1996. Il
ne s'agit plus maintenant de préciser les rôles de la SCF et des sous-commissaires
régionaux, mais plutôt d'accorder une autorité hiérarchique
distincte et clairement définie, pour ainsi confier la responsabilité
à une seule entité qui se spécialise dans la prestation de
services correctionnels à ce groupe particulier.
2.2.5 Mauvaise mise en œuvre des recommandations formulées
par des comités d'enquêtes du SCC, des coroners et des médecins
légistes par suite de décès de détenus
109. Comme je l'ai mentionné dans mon rapport provisoire
sur le décès d'Ashley Smith, je suis fermement convaincu que la mort
de Mme Smith aurait pu être évitée. Il y a eu d'autres décès
évitables dans les pénitenciers canadiens avant celui de Mme Smith.
Il revenait au Service correctionnel, en tant qu'organisation redevable au public
ayant pour mandat d'assurer la garde sécuritaire et humaine des délinquants,
de tirer des leçons de chacun de ces incidents et de mettre en place les
mesures correctrices nécessaires pour prévenir d'autres décès.
110. Lorsque Mme Smith est décédée,
mon Bureau enquêtait déjà sur le cas d'un délinquant
autochtone mort dans sa cellule le 3 octobre 2006 dans un établissement à
sécurité moyenne. Le jour fatidique, le délinquant s'est infligé
une blessure, lacérant l'artère brachiale dans son bras. Il a appuyé
sur le bouton d'urgence, et le personnel correctionnel est intervenu. Cependant,
les membres du personnel ne lui ont pas prodigué les premiers soins et ne
l'ont pas surveillé en attendant l'ambulance. Par conséquent, le délinquant
s'est vidé de son sang, seul dans sa cellule, avant l'arrivée des
secours. J'ai présenté mon rapport et mes recommandations sur cette
affaire au Service correctionnel et au ministre de la Sécurité publique
le 21 mai 2008. (Le rapport se trouve à l'adresse suivante :
http://www.oci-bec.gc.ca/rpt/oth-aut/oth-aut20080521-fra.aspx.)
111. En octobre 2002, M. Roger Guimond est mort dans une
cellule de l'Établissement de Port-Cartier. Il souffrait d'épilepsie
et s'est étouffé sur ses propres vomissements tandis qu'il était
sous la surveillance directe du personnel correctionnel et des soins de santé.
112. Mon Bureau a examiné les circonstances du décès
de M. Guimond et a relevé des problèmes importants concernant la réaction
inadéquate du personnel face à une urgence médicale flagrante,
signalant le fait que le comité d'enquête du SCC n'avait pas reconnu
ce défaut d'agir. Par suite des observations du Bureau, le commissaire de
l'époque a ordonné la tenue d'une enquête indépendante
spéciale sur le décès de M. Guimond. Cette enquête, présidée
par l'ancien sous-ministre de la Justice, M. Roger Tassé, s'est soldée
par plusieurs recommandations visant à assurer une intervention adéquate
et rapide des membres du personnel en cas d'urgence médicale dans les pénitenciers
fédéraux.
113. En 2006, le Bureau a commandé une étude
sur les décès en établissement. En février 2007, j'ai
remis un exemplaire du rapport Décès en établissement[11]
au Service correctionnel. L'étude portait sur 82 cas déclarés
de suicide, d'homicide et de décès accidentels dans les établissements
du SCC sur une période de cinq ans, soit de 2001 à 2005. Le rapport
indique que le Service correctionnel n'intégrait pas les leçons apprises
et ne mettait pas en place de mesures correctrices au fil du temps dans l'ensemble
des régions, de sorte que les mêmes erreurs et les mêmes observations
étaient répétées.
114. L'une des principales constatations de l'étude
était la suivante :
Il est probable que certains décès en établissement auraient
pu être évités grâce à de meilleures évaluations
du risque, à des mesures de prévention plus vigoureuses et à
des interventions plus rapides et efficaces de la part du personnel en établissement.
3. CONCLUSION
115. La mort tragique de Mme Smith fait ressortir non seulement
les problèmes au sein des services correctionnels fédéraux,
mais aussi le manque de coordination et de cohésion parmi les systèmes
correctionnels et de soins de santé provinciaux et fédéraux.
Les soins et la garde d'une jeune Mme Smith au Nouveau‑Brunswick, tel que
décrits dans les documents du bureau du Défenseur des enfants et de
la jeunesse de cette province, et le transfert ultérieur de celle-ci vers
un établissement correctionnel fédéral prouvent que les systèmes
correctionnels et de soins de santé provinciaux et fédéraux
n'ont pas offert à Mme Smith les soins, le traitement et le soutien dont
elle avait pourtant désespérément besoin.
116. Le parcours de Mme Smith devant les tribunaux pour
adolescents et pour adultes et au sein du système correctionnel et du système
de santé a commencé alors qu'elle avait 13 ans et s'est terminé
tragiquement à 19 ans. De toute évidence, aucun de ces systèmes
n'a pu répondre adéquatement à ses besoins. Les partenaires
fédéraux, provinciaux et territoriaux doivent travailler de concert
pour éviter que des cas comme celui de Mme Smith ne se reproduisent. Il importe
d'assurer un leadership à l'échelon le plus élevé afin
de corriger le manque de coordination et de cohésion entre les administrations,
de même qu'entre les systèmes correctionnels fédéral
et provinciaux et les fournisseurs de services de santé mentale.
117. Les enquêtes sur le décès de Mme
Smith menées par le Bureau et le Service correctionnel révèlent
d'importantes lacunes à l'égard de plusieurs aspects importants des
services correctionnels fédéraux durant les onze mois d'incarcération
de la jeune femme, plus particulièrement en ce qui concerne :
- les transfèrements interrégionaux;
- l'isolement préventif;
- les conditions de détention;
- les soins de santé;
- le recours à la force;
- les services de santé mentale;
- le système de plaintes et griefs.
118. Selon moi, la façon dont le Service correctionnel
s'acquitte des responsabilités qui lui sont conférées par la
loi a une incidence sur la sécurité publique, tout comme la mesure
dans laquelle il est tenu responsable de ses décisions. Les Canadiens et
Canadiennes méritent de savoir ce qui se passe derrière les murs des
pénitenciers et d'être renseignés sur la façon dont les
institutions publiques travaillent ensemble à tous les niveaux afin d'assurer
la sécurité publique.
119. Vu les problèmes systémiques évidents
exposés par suite du décès de Mme Smith, il y a lieu d'examiner
publiquement les activités de base du Service correctionnel, y compris les
relations de l'organisme avec ses partenaires qui offrent des soins de santé. Un examen public est le seul moyen
de tenir un dialogue ouvert et transparent entre les intervenants concernés
et d'assurer la responsabilité à l'égard du public des organismes
chargés d'assurer la prise en charge et la garde sécuritaire et humaine
de citoyens canadiens.
120. Un tel examen ne doit pas être motivé
par des accusations et doit permettre au Service correctionnel de participer sans
entraves au processus visant à améliorer les services correctionnels
au Canada. Un grand nombre des questions soulevées dans le présent
rapport dépassent le cadre des services correctionnels fédéraux
et ne peuvent être réglées que grâce à un dialogue
entre les ministères fédéraux, les partenaires provinciaux
et les organisations non gouvernementales. La solution repose sur un dialogue public
bien étoffé et sur une réponse dans l'ensemble du gouvernement.
4. PRINCIPALES CONSTATATIONS ET
CONCLUSIONS SOMMAIRES
1. Le 18 octobre 2007, Mme Smith a été
placée sous surveillance préventive constante, sous l'observation
directe du personnel. Elle présentait un « risque très élevé
de suicide ». Les résultats de cette évaluation n'ont pas été
clairement communiqués au personnel correctionnel dans les 48 heures précédant
le décès de la jeune femme.
2. Le 19 octobre 2007, Mme Ashley Smith s'est
enroulée une ligature autour du cou. L'enregistrement vidéo montre
que le personnel correctionnel n'est pas immédiatement intervenu face à
cette urgence médicale. L'autopsie a révélé que Mme
Smith était morte d'asphyxie le 19 octobre 2007.
3. Mme Smith a eu un accès très
limité à des services de soutien appropriés en matière
de santé mentale. Elle a été l'objet d'une évaluation,
de soins et de traitements très sommaires de santé mentale. Même
si Mme Smith a été transférée à quelques reprises
dans des établissements de santé mentale provinciaux, il semble que
les soins et traitements prodigués à ces endroits ont permis uniquement
de répondre aux problèmes immédiats.
4. Le Service correctionnel n'a réalisé
aucun progrès dans le traitement de Mme Smith. Il n'a jamais établi
un plan de traitement exhaustif pour la jeune femme, et certaines des interventions
mises en place ont eu pour effet d'exacerber les comportements de la détenue
et d'aggraver son état.
5. Les plans de gestion de Mme Smith à
l'Établissement Grand Valley pour femmes
étaient établis en grande partie sans l'aide du personnel responsable
des soins de santé physique et mentale de l'établissement. Par conséquent,
ces plans étaient surtout axés sur la sécurité, ne comportaient
aucune mesure axée sur la santé mentale et ne contenaient aucune directive
explicite sur les mesures à prendre pour gérer les comportements autodestructeurs
de Mme Smith.
6. Les documents montrent que le personnel
de soins de santé n'a jamais commenté officiellement – que ce
soit dans les documents sur le recours à la force ou les enregistrements
vidéo des évaluations médicales effectuées à
la suite d'un incident ayant nécessité le recours à la force
– la nature et l'étendue des blessures que s'infligeait Mme Smith.
De plus, les membres du personnel médical n'ont pas demandé au médecin
de l'établissement d'effectuer un suivi médical après les épisodes
où Mme Smith était devenue bleue ou se faisait éclater des
vaisseaux sanguins en s'étranglant avec des ligatures. L'équipe des
soins de santé à l'EGVF aurait pu jouer un rôle beaucoup plus
central dans la gestion du cas de Mme Smith.
7. En raison du manque de participation de
l'équipe de soins de santé à la gestion du cas de Mme Smith
à l'Établissement Grand Valley
pour femmes, aucun plan de traitement proactif n'a été établi,
et la santé physique et mentale de la détenue s'est détériorée.
8. L'équipe de psychologie n'a pas
déployé d'efforts concertés pour chercher de l'aide de l'extérieur
afin de mieux venir en aide à Mme Smith.
9. Mme Smith souffrait de problèmes
de santé mentale, qui ont été exacerbés par les années
passées en isolement dans les centres pour jeunes provinciaux. Malgré
tout, le Service correctionnel a placé Mme Smith en isolement préventif,
dans des conditions très restrictives et parfois inhumaines, et a maintenu
ce régime pendant toute la durée de son incarcération.
10. Contrairement à la loi et aux politiques, il n'y a eu
aucun examen régional après 60 jours de l'isolement, même si
Mme Smith est demeurée en isolement pendant près d'un an.
11. Après le départ de Mme Smith du Centre psychiatrique
régional des Prairies en avril 2007, personne au Service correctionnel ne
semble même pas avoir envisagé sérieusement une solution de
rechange au maintien continu en isolement, même si cette mesure n'avait obtenu
aucun résultat.
12. Mme Smith serait probablement vivante aujourd'hui si elle n'avait
pas été toujours en isolement et si elle avait reçu des soins
appropriés. Un arbitre indépendant, comme l'avait recommandé
la juge Arbour, aurait pu procéder à un examen approfondi du cas de
Mme Smith, ce qui aurait obligé le Service correctionnel à étudier
avec soins d'autres solutions que le placement de Mme Smith dans des conditions
de détention de plus en plus restrictives.
13. En août 2007, Mme Smith a présenté sept plaintes,
dont bon nombre auraient dû être désignées prioritaires.
Or, le Service correctionnel a jugé toutes ces plaintes non prioritaires
et n'en a accueilli aucune. Le personnel n'a pas toujours rencontré Mme Smith
au sujet de ces plaintes. Rien ne montre que l'on ait remis à la détenue
une réponse écrite ou que la direction ait examiné de façon
adéquate les conditions de détention de la détenue en isolement.
14. En septembre 2007, Mme Smith a tenté une dernière
fois d'améliorer sa situation en déposant une autre plainte, placée
dans une enveloppe scellée, dans la boîte désignée à
cet effet se trouvant dans son unité à l'EGVF. Le Service correctionnel
a ouvert cette enveloppe seulement deux mois après le décès
de Mme Smith, ce qui est manifestement contraire à la loi et aux politiques.
15. S'il y avait eu en place au SCC un processus interne juste, efficace
et souple, permettant de répondre en temps opportun aux plaintes, il aurait
été possible d'améliorer considérablement les conditions
de détention excessivement restrictives et déshumanisantes imposées
à Mme Smith.
16. Au cours de ses 11,5 mois d'incarcération au sein du système
correctionnel fédéral, Mme Smith a été transférée
17 fois de part et d'autre entre différents établissements. Ces nombreux
transferts ont nui à la capacité du Service correctionnel de répondre
aux besoins très humains et aux besoins de soins de santé mentale
de Mme Smith.
17. Les décisions prises par le Service correctionnel de transférer
Mme Smith dans des établissements qui n'offraient pas de traitement visaient
à satisfaire des besoins administratifs et à pallier des problèmes
de ressources dans les établissements correctionnels pour femmes. Ces décisions
étaient contraires à l'article 87 de la Loi sur le système
correctionnel et la mise en liberté sous condition et à la
Directive du commissaire 843 puisqu'elles ne tenaient pas compte
de la santé et du bien-être de Mme Smith.
18. Le Secteur des délinquantes de l'administration centrale
du SCC autorisait dans les faits les nombreux transfèrements. Cette
façon de procéder était inappropriée puisqu'il revenait
à chaque région de veiller à ce que les transfèrements
de la détenue soient conformes à la loi et aux politiques.
19. Il y a eu des manquements à la sécurité
durant l'incarcération de Mme Smith, ce qui lui a permis de fabriquer des
objets pour s'automutiler.
20. À compter de la mi-août 2007, certains membres du
personnel à l'Établissement Nova pour femmes ont cessé d'enlever
les ligatures à Mme Smith dès qu'ils en constataient la présence
et ont commencé à lui permettre de conserver les ligatures pour de
longues périodes. Cette approche consistant à attendre est injustifiable.
21. Après le transfèrement de Mme Smith à l'Établissement
Grand Valley pour femmes en août 2007,
le personnel a continué à adopter une approche consistant à
attendre. Les enregistrements vidéo montrent qu'il arrivait que Mme Smith
devienne bleue, éprouve de la difficulté à respirer et se fasse
éclater des vaisseaux sanguins en raison de la ligature avant que le personnel
n'intervienne physiquement.
22. Les cadres supérieurs à l'Établissement
Grand Valley pour femmes ont très mal
interprété le Modèle de gestion et de situations et ont réprimandé
à tort des intervenants de première ligne qui réagissaient
rapidement face aux comportements autodestructeurs de Mme Smith.
23. Vu les antécédents de Mme Smith, il est évident
que le personnel aurait dû intervenir pour lui enlever tout instrument d'automutilation
– le plus humainement possible – dès qu'il en constatait la présence.
L'approche consistant à « attendre » était inappropriée,
puisqu'elle mettait en danger la vie de la jeune femme. Dans le cadre de leurs interventions,
les membres du personnel auraient dû être régis par les principes
absolus suivants : la prévention des préjudices et la préservation
de la vie.
24. Rien n'indique que les responsables des examens du recours à
la force aux échelons régional et national ont noté que les
membres du personnel avaient changé pour le pire leur façon d'intervenir
auprès de Mme Smith face aux comportements autodestructeurs de Mme Smith
à l'Établissement Nova pour femmes et à l'Établissement
Grand Valley pour femmes.
25. Il y a eu un manque généralisé de communication
en temps opportun entre les différents niveaux et secteurs à l'Établissement
Grand Valley pour femmes, ce qui a contribué
au décès de Mme Smith.
26. Le nom de Mme Smith figurait dans les rapports de situation toutes
les semaines, et parfois chaque jour. Les plus haut placés du Service correctionnel,
y compris le commissaire du SCC, le sous-commissaire principal, la sous-commissaire
pour les femmes et les sous-commissaires régionaux, étaient donc conscients,
ou auraient dû l'être, des difficultés que présentaient
les comportements d'automutilation constants de Mme Smith. Pourtant, rien ne montre
que les responsables aux échelons supérieurs sont intervenus de façon
judicieuse avant le décès de Mme Smith.
27. La structure opérationnelle actuelle des services correctionnels
pour femmes, qui est en place depuis dix ans, comporte de lacunes. Le simple
fait de préciser les rôles de la sous-commissaire pour les femmes et
des sous‑commissaires régionaux ne suffira pas à régler
le problème. Il faudrait clairement confier la responsabilité des
services correctionnels pour femmes et une autorité hiérarchique distincte
et clairement définie à une seule entité qui se spécialise
dans ce domaine.
28. Les systèmes correctionnels et de soins de santé provinciaux
et fédéraux n'ont pas offert à Mme Smith les soins, le traitement
et le soutien dont elle avait pourtant désespérément besoin.
La mort tragique de Mme Smith fait non seulement ressortir les problèmes
au sein des services correctionnels fédéraux, mais aussi le manque
de coordination et de cohésion parmi les systèmes correctionnels et
de soins de santé fédéraux, provinciaux et territoriaux.
5. RECOMMANDATIONS DE MESURES IMMÉDIATES
1. Je
recommande au Service correctionnel de mettre en œuvre toutes les recommandations
formulées par le Comité d'enquête nationale et dans le rapport
indépendant produit par la psychologue Mme Margo Rivera dans le cadre de
cette enquête et qu'il applique les mesures prises pour y donner suite le
plus largement possible, notamment dans les établissements pour hommes.
2. Je
recommande que le Service correctionnel rende pleinement compte au public de sa
réponse à l'Étude sur les décès en établissement
du BEC, notamment qu'il présente un plan d'action détaillé
précisant clairement les objectifs et les échéances.
3. Je
recommande que le Service correctionnel regroupe tous les établissements
pour femmes sous une structure hiérarchique indépendante des régions,
pour que les directeurs d'établissement relèvent directement de la
sous-commissaire pour les femmes.
4. Je
recommande que le Service correctionnel diffuse sans tarder une directive à
tout le personnel pour communiquer l'obligation prévue par la loi de tenir
compte de l'état de santé du détenu et des soins qu'il requiert
(y compris les soins de santé mentale) dans toutes les décisions
concernant un délinquant, y compris celles relatives aux placements, aux
transfèrements, à l'isolement préventif et à la discipline.
Les documents du SCC relatifs à ces décisions doivent montrer que
le décideur a pris en considération les besoins de santé physique
et mentale du délinquant en question.
5. Je
recommande que le Service correctionnel passe immédiatement en revue tous
les cas d'isolement prolongé où les problèmes de santé
mentale de la personne ont contribué au placement en isolement, en accordant
une attention particulière aux délinquants qui ont déjà
tenté de se suicider ou qui ont eu des comportements d'automutilation. Je
recommande aussi qu'il remette les résultats de cet examen aux responsables
des établissements et aux sous‑commissaires régionaux et, dans
le cas de détenues, à la sous-commissaire pour les femmes.
6. Je
recommande que le Service correctionnel demande à des spécialistes
indépendants – en insistant sur le recours à des spécialistes
des questions féminines – d'examiner ses politiques concernant la gestion
des détenus qui s'automutilent et des délinquants affichant des problèmes
de comportement. Cet examen doit viser à déterminer en particulier
s'il est approprié de placer ces détenus en isolement préventif.
7. Je
recommande que les comités d'enquête nationale du Service correctionnel
chargés d'étudier des cas de suicides ou d'automutilation soient présidés
par un professionnel indépendant des soins de santé mentale.
8. Je
recommande que le Service correctionnel examine ses pratiques en matière
d'isolement préventif et apporte les changements nécessaires pour
s'assurer que tous les placements en isolement prolongés fassent l'objet
d'un examen par les gestionnaires régionaux, y compris les responsables des
soins de santé, tous les 60 jours. Je recommande également, le cas
échéant, que la décision de maintenir un délinquant
en isolement et les documents à l'appui soient communiqués au sous-commissaire
principal et, dans le cas des délinquantes, à la sous-commissaire
pour les femmes.
9. Je
recommande que le Service correctionnel modifie sa politique sur l'isolement afin
de prévoir un examen psychologique du détenu pour déterminer
son état de santé mentale, plus particulièrement une évaluation
du risque de comportement d'autodestruction, dans les 24 heures suivant le placement
en isolement.
10. Je recommande que le Service
correctionnel commence immédiatement à recourir à un arbitre
indépendant pour examiner les placements en isolement de détenus souffrant
de problèmes de santé mentale. Cet examen doit avoir lieu dans les
30 jours suivant le placement, et la décision de l'arbitre doit être
communiquée au sous-commissaire régional, et aussi, s'il s'agit d'une
délinquante, à la sous-commissaire pour les femmes.
11. Je recommande que le Modèle
de gestion de situations soit modifié afin d'obliger le personnel à
tenir compte des antécédents autodestructeurs du délinquant
et de la possibilité d'un préjudice à venir ou d'un préjudice
cumulatif au moment de déterminer s'il y a lieu d'intervenir de façon
immédiate.
12. Je recommande que le sous-commissaire
principal étudie toutes les plaintes présentées par Mme Smith
durant son incarcération, y compris celles déposées en septembre
2007 à l'EGVF, et qu'il examine les réponses à ces plaintes.
Il faudrait préparer une réponse écrite à ces plaintes,
de même que prendre les mesures correctrices qui s'imposent et apporter les
précisions requises aux politiques.
13. Je recommande que toutes
les plaintes touchant les conditions de détention et le traitement des détenus
en isolement soient désignées prioritaires et communiquées
au directeur de l'établissement pour qu'on y réponde immédiatement.
14. Je recommande, encore une
fois, que le Service correctionnel ordonne immédiatement un examen externe
de ses opérations et politiques touchant le règlement des griefs des
délinquants afin de permettre un règlement juste et expéditif
des plaintes et des griefs des délinquants à tous les niveaux.
15. Je recommande que le ministre
de la Sécurité publique, en partenariat avec le ministre de la Santé,
amorcent des discussions avec leurs homologues provinciaux et territoriaux et les
intervenants non gouvernementaux pour déterminer le meilleur moyen de faire
participer la Commission de la santé mentale du Canada à l'élaboration
d'une stratégie nationale sur les services correctionnels de façon
à bien coordonner les systèmes correctionnels et de santé mentale
fédéraux, provinciaux et territoriaux. Cette stratégie devrait
mettre l'accent sur la communication de renseignements entre les administrations
et faciliter la prestation homogène de services de santé mentale aux
délinquants.
16. Je recommande que le SCC
entreprenne de vastes consultations auprès de ses partenaires fédéraux,
provinciaux, territoriaux et non gouvernementaux afin d'examiner la prestation de
soins aux délinquants sous responsabilité fédérale et
de proposer des modèles de rechange pour assurer ces services. Il devrait
entre autres tenir des consultations publiques pour mettre au point ces modèles.
Howard Sapers
Enquêteur correctionnel du Canada
[1] Le
Bureau a signalé que le comité d'enquête nationale du Service
correctionnel ne comptait pas de spécialiste indépendant en matière
de santé mentale. Par la suite, le SCC a demandé à Mme Margo
Rivera de mener une évaluation du traitement de Mme Smith durant son incarcération.
[2] Il
importe de noter que presque chaque fois que Mme Smith a eu des comportements violents
(s'agripper, cracher, donner des coups de pied, mordre) le personnel correctionnel
utilisait la force contre elle.
[3] Évaluation
préliminaire du Service correctionnel du Canada effectuée le 27 octobre
2006.
[4] La
présente enquête n'examine pas en détail ses agressions, qui
font l'objet d'une enquête sur les faits distincte du SCC.
[5] Le
Protocole de gestion des délinquantes du SCC est un régime très
strict mis en place lorsqu'une détenue met gravement en péril la sécurité
de l'établissement, d'une autre détenue ou des membres du personnel
(p. ex., par suite d'une prise d'otage). Mme Smith n‘était pas visée
par ce protocole.
[6] GLUBE,
Constance. Les services correctionnels pour femmes : sur la voie de l'avenir
- Examen par un Comité d'experts du Rapport sur les progrès réalisés
depuis dix ans dans le domaine des services correctionnels pour femmes, 1996 –
2006, Ottawa, Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 2006.
[9] En
2001, un certain nombre d'organisations préconisant l'égalité
ont communiqué à la CCDP leurs préoccupations concernant le
traitement des délinquantes sous responsabilité fédérale
purgeant une peine en établissement et les services correctionnels communautaires
qui leur sont offerts. En réponse, la CCDP a mené un vaste examen
de la question. Les résultats ont été publiés en 2003
dans le document intitulé Protégeons leurs droits : Examen systémique
des droits de la personne dans les services correctionnels destinés aux femmes
purgeant une peine de ressort fédéral. Ce document se trouve
à l'adresse suivante :
http://www.chrc-ccdp.ca/legislation_policies/consultation_report-fr.asp?lang_update=1.
[10]
Article 90 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté
sous condition.
[11]
BUREAU DE L'ENQUETEUR CORRECTIONNEL. Décès en établissement,
2007. Ce document se trouve sur le site du BEC à l'adresse suivante :
www.oci-bec.gc.ca.