Fiche d'information : Étude sur les décès en établissement

• Dans son dernier rapport annuel (2005-2006), M. Sapers a déclaré que le Bureau de l'enquêteur correctionnel (BEC) s'inquiétait du nombre de recommandations semblables qui sont faites année après année par les comités d'enquête nationaux du Service correctionnel du Canada, les coroners provinciaux et les médecins légistes qui se penchent sur les décès des détenus.
• M. Sapers s'est engagé à effectuer un examen exhaustif des rapports et recommandations qui portent sur les décès survenant en établissement et d'autres questions. Le BEC a confié ce projet à un professeur émérite de l'Université d'Ottawa.
• L'auteur de l'étude sur les décès en établissement a examiné 82 cas déclarés de suicide, d'homicide, de surdose et de mort accidentelle qui se sont produits entre 2001 et 2005, inclusivement. Il a pris connaissance des rapports des comités d'enquête et des plans d'action du SCC, des rapports des coroners, de la correspondance que le SCC a échangée avec le BEC et les bureaux des coroners ainsi que d'autres documents concernant chaque décès. L'objectif de l'étude était de déterminer les correctifs à apporter pour accroître la capacité du SCC de prévenir les agressions et tentatives d'automutilation et d'intervenir dans ces cas-là.
• Voici les constatations qui se dégagent de l'étude :
  • Constatation n^o 1 - Les comités d'enquête et les coroners ont à maintes reprises relevé plusieurs problèmes dans un nombre important de décès en établissement.
  • Constatation n^o 2 - Rien n'indique, en général, que le Service correctionnel du Canada prévient mieux les décès en établissement ou intervient mieux dans de tels cas au cours de la période étudiée de cinq ans.
  • Constatation n^o 3 - Le Service correctionnel du Canada a eu tendance à donner suite aux constatations et aux recommandations des comités d'enquête, mais il lui est arrivé souvent de ne pas approuver les recommandations des coroners ou de ne pas y donner suite.
  • Constatation n^o 4 - En règle générale, le délai est important entre un décès en établissement et l'adoption par le Service correctionnel du Canada de mesures en bonne et due forme pour régler les problèmes qui en découlent.
  • Constatation n^o 5 - Il est probable que certains décès en établissement auraient pu être évités grâce à de meilleures évaluations du risque, à des mesures de prévention plus vigoureuses et à des interventions plus rapides et efficaces de la part du personnel en établissement.
• Le rapport démontre que le SCC a une capacité limitée de maintenir l'application des recommandations relatives aux décès en établissement dans l'ensemble de l'organisation. Il n'arrive pas à systématiquement intégrer à ses pratiques les leçons tirées des incidents et à appliquer des mesures correctives dans toutes les régions d'une manière durable, de sorte que les mêmes erreurs et les mêmes recommandations sont faites maintes et maintes fois. Le rapport dit également que la proportion de recommandations auxquelles le SCC s'oppose ou qu'il n'accepte pas est plus grande lorsque celles-ci ont été formulées par des coroners que lorsqu'elles viennent de ses propres comités d'enquête.
• L'auteur du rapport émet la conclusion que « ... le Service n'a pas pu appliquer ses propres politiques et pratiques et tout mettre en ouvre pour éviter un décès ».
• Le SCC se dit prêt à donner suite à bon nombre des constatations contenues dans le rapport Décès en établissement. Le BEC discute actuellement avec le SCC de l'efficacité de son processus d'enquête et de sa capacité de faire des interventions en temps opportun dans le domaine de la santé mentale.