Enquête sur le formulaire national des médicaments
Résumé des constatations et des recommandations

Le 27 janvier 2015

Objet

Le Bureau de l’enquêteur correctionnel a mené une étude sur le formulaire national des médicaments du Service correctionnel du Canada (SCC).  L’étude visait deux objectifs : évaluer le formulaire dans le cadre de l’obligation pour le SCC de fournir des services de santé essentiels, et le comparer aux régimes publics d’assurance médicaments provinciaux.    

L’étape de l’enquête a duré six mois (de juillet à décembre 2014) et comportait les éléments suivants :

  1. Un examen des politiques sur les services de santé essentiels du SCC, du formulaire national et du processus lié aux demandes de médicaments hors pharmacopée.
  2. Une analyse des plaintes de détenus concernant le formulaire qui ont été reçues par le Bureau.
  3. Des entrevues qualitatives ouvertes avec seize médecins du SCC qui représentent toutes les régions.
  4. Des consultations auprès de la haute direction du Secteur des services de santé à l’administration centrale.

Deux experts médicaux ont été engagés par le Bureau pour examiner et évaluer les pharmacothérapies indiquées sur le formulaire national, en accordant une attention particulière aux médicaments contre la douleur chronique et les médicaments psychotropes. L’examen des experts consistait à comparer le formulaire du SCC aux régimes publics d’assurance médicaments du Québec et de l’Ontario. Les points de vue des experts sont joints à titre de référence.   

Constatations  

À des fins de référence, les constatations ont été regroupées en sept questions préoccupantes.

1. Examen des experts

Voici les points saillants de l’examen mené par les deux experts médicaux :  

  • Les options de traitement pour le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention et la gestion de la douleur chronique sont limitées dans le formulaire. 
  • Les experts estiment que les critères appliqués pour certains médicaments hors pharmacopée sont trop restrictifs dans certains cas, et qu’ils limitent l’autonomie professionnelle du médecin dans d’autres cas. Par exemple, des questions ont été soulevées concernant la nécessité de critères d’inscription pour certains médicaments couramment utilisés en psychiatrie, comme l’aripiprazole (Abilify), la clozapine, la quétiapine (Seroquel), le bupropion (Wellbutrin), surtout que les formulaires du Québec et de l’Ontario ne contiennent pas de tels critères. De plus, l’examen recommande la révision des critères d’inscription pour la gabapentine.
  • L’utilisation de somnifères dans des circonstances exceptionnelles devrait être réexaminée, afin que des restrictions inutiles ne soient pas imposées pour les délinquants qui souffrent d’insomnie chronique sévère en raison de troubles psychiatriques.
  • Un des examinateurs a remis en question l’obligation de remplacer progressivement la benzodiazépine par une dose équivalente de clonazepan, puisqu’il existe plusieurs indications légitimes d’utiliser des benzodiazépines.     
  • Un expert (ainsi que des médecins du SCC) a remis en question le fait de confier au pharmacien régional la décision finale sur l’approbation ou le rejet d’une demande de médicaments hors pharmacopée, surtout que le pharmacien n’a pas accès au patient ni à son dossier clinique.  

2. Continuité des soins

Les médecins du SCC ont signalé ne pas avoir le temps d’évaluer tous les délinquants nouvellement admis dans les établissements fédéraux (plusieurs détenus attendent 30 jours ou plus avant de consulter un médecin dans un centre régional de réception). Les médecins estiment également ne pas avoir de données suffisantes ni un soutien approprié pour établir le bilan comparatif des médicaments pour les patients qu’ils n’ont pas personnellement traités ou  évalués. Des médecins ont dit qu’il est normal d’arrêter certains traitements médicaux (particulièrement ceux comportant un risque élevé d’utilisation abusive) pour les détenus nouvellement admis jusqu’à ce que le médecin traitant puisse les évaluer et établir le bilan comparatif des médicaments. Cette pratique entraîne des interruptions de soins et peut être particulièrement inappropriée ou dangereuse pour les délinquants qui purgent une première peine de ressort fédéral et qui souffrent de troubles mentaux. Il faudra accorder une attention particulière afin que les délinquants transférés à partir d’établissements provinciaux poursuivent leur traitement jusqu’à ce qu’ils soient évalués et que le bilan comparatif des médicaments soit établi par le médecin traitant du SCC.   

Des problèmes liés à la continuité des soins ont également été signalés dans le cadre de transfèrements interpénitentiaires. L’examen a révélé que le médecin traitant peut décider (selon son expérience ou ses préférences) de retirer un médicament ou de le modifier avant de procéder à l’évaluation du patient hospitalisé. La situation est particulièrement inquiétante lorsque le détenu reçoit son congé d’un centre régional de traitement et retourne dans son établissement d’origine avec un nouveau plan de traitement ou d’autres médicaments. Dans son rapport, un expert a indiqué que la substitution ou l’interruption automatique et sans consultation médicale de médicaments qui ne figurent pas sur le formulaire ou qui exigent une autorisation spéciale peut être problématique, voire dangereuse dans certains cas.1

3. Demandes de médicaments hors pharmacopée

Des entrevues menées auprès de médecins ont montré que le processus de demande de médicaments hors pharmacopée est problématique. Le processus d’approbation et de rejet des demandes n’est pas uniforme, tant à l’échelle nationale que régionale. De plus, lorsqu’une demande de médicaments hors pharmacopée est rejetée, aucune raison ou explication écrite et aucune autre option n’est généralement fournie par le pharmacien régional. D’autre part, lorsqu’une demande de médicaments hors pharmacopée est acceptée après avoir été rejetée pour d’autres patients, aucun processus n’est en place pour que les demandes auparavant rejetées soient réexaminées. Quelques médecins en établissement ont dit qu’ils cessaient de soumettre des demandes pour certains médicaments hors pharmacopée lorsque celles-ci avaient été rejetées plusieurs fois. Ces problèmes pourraient très probablement être réglés si les communications étaient améliorées entre le pharmacien régional et les médecins en établissement.   

Les médicaments hors pharmacopée que prescrivent des spécialistes dans la collectivité peuvent créer d’autres problèmes. Les médecins en établissement se trouvent parfois dans une situation embarrassante lorsqu’ils soumettent ou recommandent une demande de médicaments hors pharmacopée prescrits par un spécialiste externe, que le pharmacien régional peut annuler parce que ces médicaments ne sont pas inscrits au formulaire. Comme le spécialiste externe n’est pas familier avec le formulaire du SCC, un processus qui prévoit des consultations entre le médecin traitant, le pharmacien régional  et le spécialiste ayant prescrit le médicament devrait être mis en place, afin que ces derniers puissent, en cas de divergence, déterminer le plan de traitement le plus approprié.      

4. Options de médicaments limitées

Pour certains problèmes de santé (trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention et douleur chronique), il semble que le formulaire ne fournit pas d’options de traitement complètes ou suffisantes. De plus, les deux experts médicaux engagés par le Bureau sont d’avis que certains critères d’inscription peuvent inutilement restreindre l’accès au cycle de traitement le plus efficace. Des médecins ont signalé que ces deux problèmes entravent considérablement leur autonomie professionnelle et leur jugement clinique. Le caractère unique de l’environnement correctionnel et le risque d’utilisation abusive ou de détournement de certains médicaments représente des préoccupations légitimes. Toutefois, la restriction inutile de l’accès à certaines options de traitement n’est pas compatible avec le mandat en matière de soins de santé du SCC.

5. Médicaments en vente libre

La majorité des médecins du SCC disent qu’ils prescrivent parfois des médicaments pour des cas pouvant être traités avec des médicaments couramment accessibles, parce que le formulaire ne prévoit pas de médicament en vente libre. Un médecin, par exemple, a prescrit un gel nasal antibiotique pour traiter un cas de sécheresse du nez, sachant que le traitement était excessif et coûteux. Malgré cela, il a prescrit le médicament parce que, d’après lui, c’était l’unique moyen de traiter le détenu. Plusieurs produits courants en vente libre (p. ex. le Tylenol, les shampoings médicamenteux) étaient fournis par le SCC; cependant, certains services et produits « non essentiels » ont été progressivement retirés du formulaire, obligeant les détenus à s’en procurer à la cantine. Le problème c’est que ces produits ne sont pas toujours disponibles à la cantine et, lorsqu’ils le sont, leur prix peut être exorbitant. Il faudra mener des consultations auprès des médecins traitant et des comités de détenus pour dresser une liste des produits en vente libre couramment utilisés (p. ex. Tylenol, shampoings médicamenteux, produits pour le soin de la peau, etc.) qui devraient être rendus disponibles à la cantine. Un processus d’exemption devrait être mis en place selon la capacité de paiement. 

6. Équilibre entre la sécurité et les besoins des patients

Pour assurer la sécurité dans les établissements, certains médicaments sont administrés dans le cadre d’une thérapie d’observation directe (TOD). La TOD diminue la probabilité d’utilisation abusive ou de détournement de médicaments. Mais dans certains cas, les médecins du SCC doivent ajuster la dose selon la TOD (ce qui est particulièrement le cas des médicaments contre la douleur). La thérapie d’observation directe exige beaucoup de temps. La plupart des établissements ne fournissent pas de services de soins de santé 24 heures par jour, pour être en mesure d’administrer des doses plus fréquentes et de fournir des pharmacothérapies plus efficaces. Par ailleurs, une TOD signifie que l’accès à certaines catégories de médicaments est automatiquement restreint. Ainsi, une seule dose par jour peut être prescrite pour le détenu, ce qui peut être moins efficace mais plus facile à administrer et à contrôler par l’établissement. Cette situation peut avoir des conséquences considérables sur les besoins du patient et le jugement clinique du médecin. D’autres options devraient être examinées pour permettre au médecin de prescrire le cycle de traitement le plus approprié et le plus efficace, sans compromettre la sécurité de l’établissement (p. ex. boîtes verrouillées).              

7. Absence de données pertinentes

L’examen a révélé très peu d’éléments sur la mise en place d’un mécanisme de suivi ou de contrôle systématique, à l’échelle régionale et nationale, pour les pratiques de prescription des médecins du SCC, le nombre de demandes de médicaments hors pharmacopée, les types de médicaments demandés hors pharmacopée et le taux d’acceptation ou de rejet de demandes hors pharmacopée.  Même si certaines données pharmaceutiques peuvent être obtenues manuellement, un système électronique d’information sur la santé des détenus est requis pour fournir des données fiables sur les médicaments administrés, leur fréquence ainsi que la raison pour laquelle ils ont été prescrits. En l’absence d’une plateforme électronique pour recueillir et analyser les tendances liées à l’utilisation de médicaments à l’échelle du SCC, la prestation de services de santé essentiels dans les installations fédérales est compromise. D’après le rapport annuel 2013-2014 du Bureau de l’enquêteur correctionnel, pour « assurer des services de santé efficaces et rentables en établissement et en rendre compte, il faut un système électronique moderne de suivi et de production de rapports. » L’enquête réaffirme cette exigence.  

Conclusion

D’après les deux experts médicaux engagés par le Bureau et les constatations découlant des entrevues menées auprès des médecins en établissement et du secteur des services de santé, le formulaire national des médicaments du SCC est généralement exhaustif et comparable aux régimes d’assurance médicaments provinciaux. Cela dit, plusieurs questions liées à l’amélioration du processus ont été soulevées au cours de l’examen. Dans l’ensemble, bien que ces questions n’indiquent pas de lacunes graves dans le formulaire, elles sont significatives compte tenu du nombre élevé de délinquants aux prises avec des problèmes de santé physique et mentale chroniques. L’enquête confirme que le formulaire pourrait être mieux adapté pour répondre aux besoins en matière de santé de la population carcérale.

À cet égard, la récente décision d’ajouter au formulaire de nouveaux traitements révolutionnaires contre l’hépatite C est un exemple encourageant de la proactivité du SCC. Il s’agit d’une grande amélioration, et le SCC mérite des félicitations. D’après l’enquête, d’autres problèmes de santé ou percées en matière de traitements nécessitent la même considération axée sur l’avenir de la part du SCC, surtout que les options du formulaire et les critères de gestion de problèmes de santé précis sont limités par les exigences en matière de sécurité des établissements.   

Recommandations

  1. Les délinquants nouvellement admis dans un établissement fédéral qui ont une ordonnance valide ou qui ont besoin d’un traitement médical devraient être examinés par le médecin traitant dans les 72 heures suivant leur admission. Cette pratique permettrait d’établir le bilan comparatif des médicaments et de maintenir la continuité des soins entre la collectivité ou l’établissement provincial et fédéral.
  2. Le SCC devrait modifier immédiatement sa politique, afin que le régime de médicaments des détenus transférés soit maintenu jusqu’à ce que le médecin de l’établissement d’accueil évalue le patient ou consulte le médecin de l’établissement d’origine.
  3. Il faudrait améliorer les communications, en organisant régulièrement des réunions (au moins deux fois par année) entre les pharmaciens régionaux et les médecins en établissement, et en fournissant des renseignements sommaires sur les décisions rendues au sujet de médicaments hors pharmacopée à la suite d’appels au pharmacien national.  
  4. Pour assurer l’uniformité et la responsabilisation, le SCC devrait mettre en œuvre une base de données nationale informatisée sur les médicaments pour fournir des données fiables sur les tendances en matière d’utilisation de médicaments.
  5. Le SCC devrait procéder à un examen administratif du processus de demande de médicaments hors pharmacopée pour répondre aux questions soulevées dans le cadre de l’enquête, plus particulièrement pour déterminer s’il est approprié que le pharmacien régional rende une décision définitive sur les demandes de médicaments hors pharmacopée.  
  6. En consultant les médecins en établissement, le SCC devrait modifier les parties du formulaire où les options de traitement ne sont pas suffisantes (p. ex. psychothérapie, gestion de la douleur chronique, trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention).
  7. En consultant les médecins en établissement et les comités de détenus, le SCC devrait dresser une liste de produits de soins de santé en vente libre couramment utilisés, lesquels devraient être rendus disponibles dans la cantine des détenus.  
  8. Le SCC devrait élaborer des options (p. ex. boîtes verrouillées) afin que les patients puissent obtenir des médicaments lorsque les employés des services de santé ne sont pas disponibles.  
  9. Les enquêtes menées par les deux experts externes (ci-joint) devraient être examinées aux prochaines réunions du Comité national de pharmacologie et de thérapeutique et du Comité consultatif des soins de santé, en vue de faire progresser les modifications recommandées.  

 

Notes

Farmer, Olivier (M.D.), Professional Consultation Report (psychiatrie), rédigé pour le BEC, décembre 2014.