DOCUMENT D’INFORMATION
Une enquête sur le processus d’examen des cas de décès
du Service correctionnel du Canada

Aperçu
  • Entre 2003 et 2013, 536 détenus sont décédés dans des établissements fédéraux. Deux tiers des décès de détenus ont été attribués à des causes naturelles.
  • Le Service correctionnel du Canada (SCC) a une obligation légale d’enquêter sans délai sur tous les cas où un détenu décède ou se blesse grièvement.
  • Le SCC convoque habituellement un comité d’enquête pour investiguer sur tous les cas de décès en établissement, quelle qu’en soit la cause. Depuis 2005, les cas de décès de causes naturelles font l’objet d’un processus d’examen simplifié et distinct.
  • Le processus d’examen des cas de décès vise à évaluer les soins de santé prodigués et à faire état des circonstances et des causes ayant mené aux décès. L’exercice comprend principalement un examen des documents médicaux du détenu décédé et est effectué par un infirmier ou une infirmière autorisé(e) à l’administration centrale du SCC.
  • Le Bureau a soulevé à maintes reprises des préoccupations sur la qualité, la rigueur et le caractère adéquat du processus d’examen des cas de décès, auxquelles le SCC n’a pas encore donné suite.  

Ce que nous avons fait

  • Le Bureau a conclu une entente avec un médecin réputé pour qu’il effectue un examen indépendant et spécialisé de la qualité et du caractère adéquat des soins médicaux prodigués à un échantillon de 15 détenus décédés.
  • Les 15 cas n’ont pas été choisis par hasard. Tous les cas examinés avaient soulevé certaines préoccupations lors de l’examen initial. Tous les cas portaient sur des détenus de sexe masculin et dans tous les cas, sauf un, le décès avait été anticipé par le SCC.
  • Le médecin consultant a étudié les mêmes dossiers (médicaux et autres) que ceux examinés par le SCC dans le cadre de son processus d’examen. Il s’agissait d’un examen de conformité axé sur l’évaluation de la qualité et de la rigueur des rapports sur les cas de décès et du processus d’examen du SCC; l’exercice ne visait pas à investiguer de nouveau sur les faits établis.

Ce que nous avons conclu

  • L’examen du médecin consultant soulève des préoccupations importantes en matière de conformité en ce qui concerne la qualité et le caractère adéquat des soins de santé prodigués : pratiques de diagnostic discutables, documents médicaux incomplets, qualité et contenu de l’échange d’information entre les professionnels de la santé et les agents correctionnels, et manque de suivi adéquat relativement aux recommandations de traitements, ou retards à cet égard.
  • Malgré ces constatations capitales, le SCC a considéré, dans ses examens des 15 cas de décès, que les soins prodigués aux détenus décédés avaient été « conformes » aux politiques et aux normes « applicables » en matière de soins de santé.
  • En ce qui concerne le processus, il a été révélé que le temps écoulé entre le décès et la convocation aux fins d’un examen de cas de décès et son achèvement est souvent supérieur à deux ans. Ce délai ne respecte pas l’obligation légale du SCC d’investiguer sur le décès d’un détenu «sans délai».
  • L’enquête a également révélé que l’examinateur n’est pas tenu d’établir, de reconstruire, de corroborer ou de prouver les faits ou les circonstances ayant mené au décès, si ce n’est que de préciser la cause du décès : « prévu ou anticipé » ou « inattendu ou soudain ». La plupart des examens des cas de décès se terminent simplement par une note de fermeture indiquant « aucune mesure requise ».
  • Jusqu’à maintenant, le processus d’examen des cas de décès n’a encore permis d’élaborer aucune conclusion, recommandation, leçon retenue ou mesure corrective d’importance nationale. Même lorsque des préoccupations sont soulevées en matière de conformité, il n’y a aucun moyen de déterminer si le décès était prématuré ou aurait pu être évité.
  • Le Bureau conclut que le processus d’examen des cas de décès est un modèle inadéquat pour enquêter sur les décès dans des établissements fédéraux. L’exercice n’est pas effectué en temps opportun ou de manière rigoureuse et il ne permet pas de satisfaire aux normes d’enquête de base telles que l’indépendance, la rigueur et la crédibilité.

Ce que nous recommandons

Pour accroître la qualité, la responsabilisation et la transparence des enquêtes du SCC sur les décès de causes naturelles chez les détenus, le rapport présente les principales recommandations suivantes :

  1. Les décès « soudains » ou « inattendus », sans égard à leur(s) cause(s) préliminaire(s), doivent faire l’objet d’une enquête menée par un comité national.
  2. Un comité d’enquête doit normalement être convoqué dans les 15 jours ouvrables suivant un décès.
  3. Tous les examens des cas de décès, sans égard à leur cause, doivent être effectués sous la direction d’un médecin.
  4. Le rapport complet sur le cas de décès doit être communiqué, en temps opportun, aux membres désignés de la famille du détenu qui en font la demande.
  5. L’examen des cas de décès doit faire l’objet d’une vérification du contrôle de la qualité sous la direction d’un médecin légiste externe.