Document d'information
évaluation de l'enquêteur correctionnel sur les progrès accomplis par le Service correctionnel du Canada en réponse aux décès en établissement

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Le 8 septembre 2010, l'enquêteur correctionnel du Canada a publié la quatrième et dernière évaluation des progrès accomplis par le Service correctionnel du Canada (SCC) en matière de prévention des décès en établissement. L'exercice trimestriel d'examen et de rapport a permis d'évaluer la réponse du SCC aux recommandations provenant de l'étude sur les décès en établissement (2007), de l'enquête Défaut de répondre (2008) et du rapport de 2008 sur le décès d'Ashley Smith intitulé Une mort évitable du Bureau de l'enquêteur correctionnel (BEC), en plus de l'enquête menée par le Comité d'enquête nationale du SCC sur le décès de Mme Smith. Le BEC a publié une évaluation initiale de la réponse du SCC en septembre 2009, qui a été suivie de deux évaluations trimestrielles en décembre 2009 et en mars 2010. Le présent document d'information résume les rapports et les enquêtes qui ont mené à la publication de l'évaluation finale.

étude sur les décès en établissement (février 2007)

L'enquêteur correctionnel a entrepris un examen exhaustif des rapports et des recommandations qui traitent des décès en établissement, puisqu'il avait des préoccupations à l'égard du nombre de recommandations similaires qui étaient formulées année après année par le Comité d'enquête nationale du SCC, les coroners provinciaux et les médecins légistes qui examinent les décès des détenus.

En février 2007, le BEC a rendu public l'étude sur les décès en établissement, un examen sur 82 décès survenus dans des établissements du SCC entre 2001 et 2005. L'étude a révélé que certains décès auraient pu être évités au moyen d'évaluations améliorées du risque, de mesures préventives plus rigoureuses et d'interventions plus efficaces et rapides du personnel du SCC. Parmi les préoccupations soulevées, nous notons l'intervention tardive lors des urgences médicales, l'évaluation des signes précoces de suicide, la disponibilité de ressources médicales, le manque d'échange d'information entre le personnel clinique et le personnel de première ligne et la prise en charge et la garde des délinquants atteints de troubles mentaux.

L'étude démontre aussi qu'un nombre important de recommandations et de conclusions des comités d'enquête et des coroners n'ont pas été mises en oeuvre et que le SCC n'avait pas intégré les leçons retenues, ni mis en place de mesures correctives au cours de la période de cinq ans visée par l'étude. Par conséquent, les mêmes erreurs et observations se sont répétées après chaque incident.

L'enquêteur correctionnel a demandé que l'on apporte des corrections durables et immédiates aux mesures préventives afin de s'assurer que les problèmes relevés ne se répètent pas et que l'on mette en place une stratégie globale de la gestion du risque dans l'ensemble du système correctionnel.

Défaut de répondre (mai 2008)

En octobre 2006, un détenu de descendance autochtone a tenté de se suicider dans sa cellule. Le personnel correctionnel qui est intervenu lors de l'urgence médicale a demandé une ambulance. Le personnel n'a pas tenté de déterminer la nature ou l'étendue des blessures du détenu, et n'a pas prodigué les premiers soins. Le détenu a été laissé à lui-même, enfermé dans sa cellule et sans surveillance jusqu'à l'arrivée de l'ambulance 33 minutes plus tard. Il a été déclaré mort par les ambulanciers qui sont arrivés sur les lieux.

Dans son rapport sur le décès d'un détenu intitulé Défaut de répondre : Rapport sur les circonstances entourant le décès d'un détenu sous responsabilité fédérale, l'enquêteur correctionnel a noté que le personnel correctionnel n'avait pas répondu adéquatement à l'urgence médicale. Il a également relevé une communication inexacte relative à l'incident et des retards considérables dans le processus d'enquête.

Le rapport présentait ces recommandations clés :

  • élaboration d'une nouvelle politique qui ordonne l'enregistrement sur bande vidéo des interventions en cas d'urgences médicales;
  • échange opportun de renseignements relatifs aux incidents entourant les décès et les blessures graves avec les services de police.
Une mort évitable (juin 2008)

En octobre 2007, Ashley Smith, qui avait des antécédents d'automutilation, est décédée dans sa cellule après une période d'isolement prolongée. Mme Smith a passé cinq ans dans le système de justice pour la jeunesse au Nouveau‑Brunswick avant que le SCC assure sa prise en charge et sa garde en octobre 2006, lorsqu'elle a eu 18 ans.

Dans son Rapport provisoire, ainsi que dans son rapport final, Une mort évitable, l'enquêteur correctionnel fait état d'une série d'omissions grave du système correctionnel qui ont mené au décès d'Ashley Smith. Le rapport final a présenté 16 recommandations visant l'amélioration des secteurs suivants :

  • Opérations correctionnelles conformes à la loi et aux politiques;
  • Interventions lors d'urgences médicales;
  • Interventions ayant recours à la force;
  • Gouvernance du système correctionnel pour femmes;
  • Procédures du SCC en matière de plaintes et de griefs déposés par les détenus;
  • Processus de transfert des délinquants;
  • Politiques et pratiques en matière d'isolement;
  • Prestation de soins de santé, y compris les services de santé mentale.

L'enquêteur correctionnel a déclaré que ce qui l'avait le plus troublé était que les nombreuses omissions qu'il avait notées lors de son enquête sur le décès de Mme Smith avaient fait l'objet de recommandations et de conclusions antérieures, notamment dans l'étude sur les décès en établissement.

Réponse du Service correctionnel du Canada (août 2009)

En août 2009, le SCC a publié sa Réponse publique aux rapports et aux enquêtes du BEC sur les décès des détenus sous responsabilité fédérale. Plus de 50 mesures et engagements clés distincts ont été présentés en détail relativement à la révision des politiques, aux instructions au personnel correctionnel, aux mesures d'établissement de rapports et de surveillance, à la formation, à la recherche, aux plans d'action du cadre de responsabilisation et à d'autres secteurs prioritaires.

évaluation initiale par le BEC de la réponse du SCC sur les décès en établissement (septembre 2009)

Dans son évaluation initiale des progrès du SCC en matière de prévention des décès en établissement, l'enquêteur correctionnel a reconnu la volonté du SCC à répondre à de nombreuses recommandations et conclusions du Bureau, mais il a souligné qu'il s'inquiétait du fait que les engagements du SCC étaient principalement axés sur les processus et non pas sur les progrès. Il a indiqué que le SCC rejetait encore les recommandations au centre même de la responsabilisation et de la gouvernance au sein du système correctionnel fédéral.

Les problèmes particuliers relevés dans l'évaluation initiale comprenaient :

  • Un refus continu de fournir une surveillance et une responsabilisation directes des établissements fédéraux pour femmes à l'échelle nationale;
  • Une incapacité constante de fournir une surveillance distincte de l'isolement des délinquants atteints de troubles mentaux;
  • Un rejet constant du besoin d'assurer une présidence aux comités nationaux par des professionnels indépendants des soins de santé mentale pour ce qui est des suicides des délinquants et d'autres incidents d'automutilation grave ou chronique;
  • Le défaut d'intégrer, de mettre en oeuvre et de communiquer de façon adéquate les mesures correctives dans différents secteurs d'activité et d'intervention, notamment la sécurité, les soins de santé, la gestion des cas, les programmes et les traitements psychologiques.

L'enquêteur correctionnel a exigé du SCC qu'il fournisse une réponse davantage exhaustive et intégrée aux décès en établissement en comblant les lacunes systémiques liées à la responsabilisation et à la gouvernance qui ont été soulevées dans les enquêtes et les rapports précédents.

Deuxième évaluation par le BEC de la réponse du SCC sur les décès en établissement (décembre 2009)

Dans sa deuxième évaluation trimestrielle, l'enquêteur correctionnel a remarqué que le nombre de décès en établissement de causes non naturelles avait augmenté de 70 %, que le nombre de placements de délinquants en isolement était à un niveau record et que le nombre d'incidents d'automutilation était à la hausse. Il a également noté que les besoins en sécurité passaient devant les interventions cliniques nécessaires et qu'un nombre trop élevé de délinquants atteints de troubles mentaux faisant l'objet d'un recours à la force inutile ou de placements en isolement involontaires.

Une fois encore, pour répondre aux sujets de préoccupation systémiques, l'enquêteur correctionnel a recommandé au SCC de rendre compte publiquement des indicateurs de rendement clés qui mesureraient, de façon ouverte et transparente, les progrès du Service dans la prévention des décès en établissement dans les domaines suivants :

  • L'isolement de détenus atteints de troubles mentaux pour lesquels une autre solution de garde a été trouvée;
  • Les plans approfondis de traitement clinique qui ont été élaborés et mis en oeuvre par des équipes interdisciplinaires en établissement et qui, au besoin, ont été communiqués aux employés de première ligne;
  • Les plans approfondis de traitement clinique qui ont été mis en oeuvre par des équipes interdisciplinaires en établissement;
  • Une diminution du nombre de postes de professionnels de la santé mentale qui demeurent vacants et des postes non pourvus dont les fonctions sont assumées par d'autres employés;
  • Une augmentation des contacts directs entre les professionnels de la santé mentale et les détenus placés en isolement;
  • Une réduction des cas de recours à la force contre des délinquants atteints de troubles de santé mentale graves;
  • Le respect des politiques concernant les avis donnés et les interventions en cas d'urgence médicale.
Troisième évaluation par le BEC de la réponse du SCC sur les décès en établissement (mars 2010)

Dans sa Troisième évaluation, l'enquêteur correctionnel a constaté une série d'initiatives et d'engagements prometteurs mis en place par le SCC en réponse aux recommandations émises dans son évaluation précédente. Elles comprenaient l'intégration d'examens externes et indépendants et la présentation au public de rapports sur les mesures prises en matière de prévention des décès en établissement, ainsi que l'élaboration d'un cadre de responsabilisation pour la surveillance des progrès. L'enquêteur correctionnel a également félicité le SCC d'avoir pris l'engagement de surveiller plus étroitement les délinquants atteints de troubles mentaux qui sont placés en isolement à cause du risque de suicide ou d'automutilation, ou encore pour leur protection personnelle.

En terminant sa troisième évaluation, l'enquêteur correctionnel a rappelé ses préoccupations sur la capacité du SCC à gérer les besoins du nombre grandissant de délinquants qui doivent avoir recours aux services de santé mentale et de soutien. Il signale que l'isolement a été utilisé comme solution par défaut dans la stratégie du Service qui vise à gérer les comportements et les interventions relatifs aux maladies mentales et que les délinquants atteints de troubles mentaux, plus particulièrement ceux à risque de se suicider ou de s'automutiler, ne devraient pas être placés en isolement ou en isolement cellulaire. Il a demandé instamment au SCC d'aller de l'avant dans la mise en oeuvre d'unités de soins courants afin de remplir l'écart entre les soins actifs offerts dans les centres de traitement régionaux et les soins primaires offerts en établissement. Il a également énoncé que rien ne justifiait le recours constant à l'isolement comme solution aux soins courants.

évaluation finale par le BEC de la réponse du SCC sur les décès en établissement (septembre 2010)

Dans son évaluation finale, l'enquêteur correctionnel reconnaît que le SCC a pris des mesures concrètes pour améliorer son rendement quant à la prévention et à la réduction de décès en établissement fédéral, mais que, dans l'ensemble, les leçons retenues n'étaient pas mises en pratique uniformément et que le Service n'avait pas abordé les lacunes systémiques relatives aux problèmes de responsabilisation et de gouvernance qui continuent de gêner les progrès importants en matière de prévention des décès en établissement.

L'évaluation finale examine neuf décès en établissement qui démontraient des caractéristiques récurrentes et des similitudes qui dévoilent des problèmes de responsabilisation et de conformité considérable dans le système correctionnel fédéral. Les problèmes n'étaient pas nouveaux pour le SCC. Tous les facteurs ayant contribué aux neuf décès étudiés dans cette évaluation finale ont été relevés dans des enquêtes et des rapports antérieurs.

Le rapport a mis en lumière six sujets de préoccupation :

  • Les interventions en cas d'urgence médicale sont inappropriées ou inadéquates;
  • Un manque réside dans l'échange d'information essentielle entre le personnel clinique et le personnel de première ligne;
  • La surveillance des indicateurs précoces de suicide démontre des lacunes répétitives;
  • La qualité et la fréquence des patrouilles de sécurité, des rondes et des dénombrements illustrent certains problèmes d'observation;
  • La gestion des délinquants atteints de troubles mentaux est trop souvent motivée par les interventions de sécurité plutôt que par la prestation de soins de santé et d'un traitement appropriés;
  • La qualité générale des rapports et des processus d'enquête interne du SCC doit être améliorée.

L'enquêteur correctionnel a formulé les recommandations suivantes :

  • Le SCC doit élaborer un cadre de responsabilisation et de rendement exhaustif qui démontre un progrès mesurable en ce qui a trait à l'examen des facteurs relatifs à la prévention des décès en établissement;
  • Le Service doit renforcer son cadre d'enquête interne. Des professionnels de la santé indépendants doivent être nommés en vue de diriger les examens de suicides et d'automutilation grave. Ces rapports doivent également être rendus public;
  • Un poste de cadre supérieur doit être créé dont le titulaire sera responsable de la promotion et de la surveillance des pratiques de détention sécuritaire;
  • La pratique visant à placer en isolement prolongé les délinquants atteints de troubles mentaux, ou ceux à risque de se suicider ou de s'automutiler gravement, doit cesser;
  • La qualité des patrouilles de sécurité doit être améliorée afin de s'assurer que les rondes et les dénombrements sont effectués conformément aux principes de préservation de la vie humaine;
  • Un service de soins de santé ininterrompu dans tous les établissements à sécurité maximale, moyenne et à niveaux de sécurité multiples doit être fourni afin d'offrir une meilleure intervention et gestion des urgences médicales;
  • Les renseignements et les instructions de base pour la gestion des délinquants à risque de s'automutiler ou de se suicider doivent être communiqués au personnel de première ligne de manière à assurer une surveillance efficace et à veiller à ce que les stratégies d'intervention de crise et les protocoles de prévention puissent être consultés facilement et rapidement.

L'enquêteur correctionnel préconise l'application rapide de ses recommandations et rappelle qu'il est essentiel pour le SCC d'afficher des progrès durables et une transparence constante dans ses efforts à prévenir les décès en établissement.