Le 18 décembre 2009

Deuxième évaluation trimestrielle
Réponse aux rapports et aux enquêtes sur les décès en établissement Service correctionnel du Canada

Monsieur le Commissaire,

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel (BEC) a terminé sa deuxième évaluation trimestrielle de la Réponse du Service correctionnel du Canada (SCC) aux constatations et aux recommandations présentées dans l'Étude sur les décès en établissement (février 2007) et dans le rapport sur le décès d'Ashley Smith, Une mort évitable (juin 2008), ainsi qu'au rapport du Comité d'enquête nationale du SCC sur le décès d'une délinquante à l'établissement pour femmes Grand Valley (février 2008).  

Dans notre deuxième rapport trimestriel, nous nous sommes appuyés sur l'évaluation des initiatives énoncées dans votre Rapport d'étape, soit la version mise à jour de la Réponse du Service publiée pour la première fois le 14 août 2009. Par souci de transparence, ces documents, y compris la présente correspondance, ainsi que notre Évaluation initiale (septembre 2009), font partie des archives publiques. Nous sommes reconnaissants envers le Service pour sa réceptivité à l'égard de la prépublication et de l'échange des documents de manière à ce que le ministère de la Sécurité publique et toute la population canadienne soient tenus informés des progrès enregistrés dans cet important secteur du service correctionnel.

Nous prenons acte des activités et de l'initiative du Service, plus particulièrement en ce qui a trait à son engagement de procéder dorénavant à des examens externes distincts de cas d'isolement prolongé, de plaintes de détenus et du système de griefs. Nous saluons également la publication, en septembre 2009, du document intitulé Lignes directrices : Processus de gestion des délinquants qui s'automutilent. Nous espérons que ces lignes directrices s'inscriront éventuellement comme une démarche intégrée et exhaustive afin de gérer le nombre croissant et la fréquence des comportements graves et chroniques d'autodestruction dans les prisons de compétence fédérale. Même si un comportement d'automutilation ne signifie pas nécessairement une intention de mettre fin à sa vie, nous sommes de plus en plus préoccupés au Bureau par la fréquence, la gravité et l'incidence cumulative de ces blessures (p. ex. lorsque le détenu se cogne la tête, qu'il se taillade les chairs ou s'automutile) sur l'état physique et mental dans un milieu carcéral. Nous sommes encouragés par la gamme de mesures promises par le Service en vue d'améliorer la qualité des services de santé mentale et d'en donner l'accès en temps opportun.

À mon Bureau, nous avons été heureux d'apprendre que le Service s'était engagé à faire état devant le Parlement, chaque année, de ses efforts visant à prévenir les décès en établissement. Dans le Rapport sur les plans et les priorités 2009-2010 (RPP 2009-2010), nous avons noté que le SCC prenait l'engagement de réduire, sur une période de cinq ans, le taux de décès de délinquants imputables à des causes non naturelles. Toutefois, les dernières statistiques révèlent que, chez les détenus, le nombre de décès de causes non naturelles (p. ex., suicide, accident, homicide, surdose) a en fait augmenté, passant de 10 en 2007-2008 à 17 en 2008-2009. En d'autres mots, contrairement aux résultats attendus, le taux de décès de causes non naturelles chez les personnes détenues dans un établissement fédéral n'a pas diminué. Fait tout aussi préoccupant, ni le RPP ni le dernier Rapport d'étape ne font état de véritables indicateurs de rendement ou encore de plans élaborés présentant expressément les mesures que compte prendre le Service afin d'inverser la tendance.

Nous incitons le Service à porter une plus grande attention aux indicateurs de rendement et aux résultats susceptibles d'afficher un progrès soutenu et mesurable dans le temps. En conséquence, je recommande que le Service surveille de près les indicateurs suivants et fasse rapport des gains positifs en matière de rendement dans les domaines suivants :

  • Le nombre de détenus placés en isolement et souffrant d'importants troubles de santé mentale pour lesquels une autre solution de garde a été trouvée;
  • Les plans approfondis de traitement clinique (comprenant les besoins en matière de sécurité, de services cliniques et de programmes) qui ont été élaborés et mis en œuvre par des équipes interdisciplinaires en établissement et qui, au besoin, ont été communiqués aux employés de première ligne;
  • Les plans approfondis de traitement clinique qui ont été conçus par des EIMTEC (équipes interdisciplinaires mobiles de traitement, d'évaluation et de consultation), et entièrement mis en œuvre par des équipes interdisciplinaires en établissement;
  • Une diminution du nombre de postes de professionnels de la santé mentale qui demeurent vacants et des postes non pourvus dont les fonctions sont assumées par d'autres employés;
  • Une augmentation des contacts directs (en personne) entre les professionnels de la santé mentale et les détenus placés en isolement;
  • Une réduction des cas de recours à la force contre des délinquants qui souffrent d'importants troubles de santé mentale;
  • Le respect des politiques concernant les avis donnés au personnel médical et aux premiers répondants en cas d'urgence médicale ainsi que les interventions effectuées par ces personnes, comme le recours à la réanimation cardio-respiratoire et l'utilisation d'un défibrillateur externe automatique.

Dans chacun de ces domaines, il faut que des échéances claires soient établies, que des ressources soient ciblées, que des « champions » nationaux et régionaux soient désignés, que des attentes soient définies et que des plans détaillés d'évaluation et de rétroaction soient rédigés.

Tandis que nous nous concentrons surtout sur les causes de décès non naturelles, je suis de plus en plus préoccupé par les décès dont la cause est dite « naturelle ». Ces décès peuvent être liés à d'autres problèmes, notamment le vieillissement, l'accès aux soins de santé, la rapidité et la pertinence des soins prodigués en première intervention lors d'urgences médicales, une nouvelle liste de médicaments. J'encourage le Service à inclure ces facteurs dans ses prochains Rapport sur les plans et les priorités 2009-2010 et Rapport d'étape.

J'espère constater l'inclusion des points précédents lors de l'examen du troisième trimestre, car ces enjeux représentent les risques les plus élevés et soulèvent le plus de préoccupation en ce qui a trait à la capacité du Service à réduire le nombre de décès évitables et à préserver la vie.

Recevez, Monsieur le Commissaire, nos salutations distinguées.

 

Howard Sapers
Enquêteur correctionnel du Canada