ARCHIVÉE - Fiche d'information :
 « Une mort évitable »

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Résumé des événements tandis qu'Ashley Smith était sous la garde du Service correctionnel Canada  

  • Ashley Smith, qui avait de longs antécédents autodestructeurs, a passé environ cinq ans au sein du système de justice pour les jeunes au Nouveau-Brunswick avait d'être prise en charge par le Service correctionnel du Canada (SCC) en octobre 2006, à l'âge de 18 ans.

  • La façon dont Ashley Smith a été traitée pendant plus de onze mois et demi tandis qu'elle était sous responsabilité fédérale, a contribué à créer les circonstances tragiques ayant mené à son décès le 19 octobre 2007 à l'Établissement Grand Valley pour femmes, situé à Kitchener, en Ontario.

  • Ashley Smith n'a jamais fait l'objet d'une évaluation exhaustive en matière de santé mentale et aucun de plan de traitement n'a été établi tandis qu'elle était sous responsabilité fédérale, et ce malgré ses antécédents bien établis au sein des systèmes correctionnels et de santé mentale provinciaux. Les décisions du Service correctionnel de sans cesse transférer Mme Smith ont nui en partie aux tentatives esquissées pour obtenir une évaluation psychologique détaillée.

  • Ashley Smith a été placée en isolement préventif dès son arrivée en milieu carcéral fédéral et y est restée pendant toute la durée de son incarcération sous responsabilité fédérale. Contrairement aux mesures de protection prévues dans la loi, sa situation en détention n'a jamais toujours fait l'objet d'examens indépendants et minutieux.

  • Les conditions de détention de Mme Smith dans les différentes aires d'isolement étaient parfois oppressives et inhumaines. Souvent, Ashley Smith portait pour seul vêtement une chemise de sécurité, et n'avait ni souliers, ni matelas, ni couverture. Dans les semaines précédant son décès, elle dormait sur le plancher de sa cellule.

  • La haute direction n'a pas répondu adéquatement aux griefs présentés par Mme Smith concernant ces conditions de détention. Les quelques réponses reçues allaient à l'encontre des politiques et de la réglementation régissant l'isolement préventif.

  • Ashley Smith a été impliquée dans plus de 150 incidents de sécurité, et dans bien des cas, les membres du personnel ont eu recours à du gaz lacrymogène. À plusieurs reprises, ils lui ont posé du matériel de contrainte aux quatre extrémités ou encore lui ont injecté de force des médicaments, ce qui est contraire à la politique du SCC.

  • En moins d'un an, Ashley Smith a été transférée 17 fois de part et d'autres entre trois pénitenciers fédéraux, deux centres de traitement, deux hôpitaux externes et un établissement correctionnel provincial. Neuf de ces 17 transfèrements vers des établissements situés dans quatre des cinq régions du SCC n'avaient rien à voir avec les besoins de Mme Smith; ils visaient plutôt à régler des problèmes administratifs, comme le manque de cellules et la fatigue du personnel.

  • La plupart de ces transfèrements étaient contraires à la loi et aux politiques et ne tenaient pas compte, ou presque, des besoins en santé mentale de Mme Smith. Au cours d'un de ces transfèrements à bord d'un avion, Mme Smith a été attachée à son siège avec du ruban adhésif entoilé, et ce même si elle portait déjà du matériel de contrainte.

  • Tandis qu'elle était dans un établissement psychiatrique fédéral, Ashley Smith a été agressé par un membre du personnel. Elle a alors été transférée de cet établissement pour sa propre sécurité. Des accusations ont été portées contre l'employé en question.

  • Les cadres les plus haut placés du Service correctionnel du Canada étaient au courant des difficultés que présentait Mme Smith. Cependant, aucun d'entre eux n'a pris la situation en main pour s'assurer qu'elle était traitée de manière humaine, en conformité avec les règles.

  • Un psychologue de l'Établissement Grand Valley avait établi que Mme Smith présentait un risque très élevé de suicide. Or, les membres du personnel chargés de surveiller Mme Smith dans les 48 heures précédant son décès n'ont pas été informés de la situation.

  • Dans les heures avant sa mort, Mme Smith a parlé à un intervenant de première ligne de son ardent souhait de mettre fin à ses jours. Mme Smith est décédée tandis qu'elle était sous observation directe et constante du personnel correctionnel.

Recommandations

  1. Que le Service correctionnel mette en œuvre toutes les recommandations formulées par le Comité d'enquête nationale et dans le rapport produit par la psychologue indépendante et qu'il applique les mesures prises pour y donner suite le plus largement possible, notamment dans les établissements pour hommes.

  2. Que le Service correctionnel rende pleinement compte au public de sa réponse à l'Étude sur les décès en établissement du BEC, notamment qu'il présente un plan d'action détaillé précisant clairement les objectifs et les échéances.

  3. Que le Service correctionnel regroupe tous les établissements pour femmes sous une structure hiérarchique indépendante des régions, pour que les directeurs d'établissement relèvent directement de la sous-commissaire pour les femmes.

  4. Que le Service correctionnel diffuse sans tarder une directive à tout le personnel pour communiquer l'obligation prévue par la loi de tenir compte de l'état de santé du détenu et des soins qu'il requiert (y compris les soins de santé mentale) dans toutes les décisions concernant un délinquant, y compris celles relatives aux placements, aux transfèrements, à l'isolement préventif et à la discipline. Les documents du SCC relatifs à ces décisions doivent montrer que le décideur a pris en considération les besoins de santé physique et mentale du délinquant en question.

  5. Que le Service correctionnel passe immédiatement en revue tous les cas d'isolement prolongé où les problèmes de santé mentale de la personne ont contribué au placement en isolement, en accordant une attention particulière aux délinquants qui ont déjà tenté de se suicider ou qui ont eu des comportements d'automutilation. Que le SCC remette les résultats de cet examen aux responsables des établissements et aux sous-commissaires régionaux et, dans le cas de détenues, à la sous-commissaire pour les femmes.

  6. Que le Service correctionnel demande à des spécialistes indépendants – en insistant sur le recours à des spécialistes des questions féminines – d'examiner ses politiques concernant la gestion des détenus qui s'automutilent et des délinquants affichant des problèmes de comportement. Cet examen doit viser à déterminer en particulier s'il est approprié de placer ces détenus en isolement préventif.

  7. Que les comités d'enquête nationale du Service correctionnel chargés d'étudier des cas de suicides ou d'automutilation soient présidés par un professionnel indépendant des soins de santé mentale.

  8. Que le Service correctionnel examine ses pratiques en matière d'isolement préventif et apporte les changements nécessaires pour s'assurer que tous les placements en isolement prolongés fassent l'objet d'un examen par les gestionnaires régionaux, y compris les responsables des soins de santé, tous les 60 jours. Le cas échéant, que la décision de maintenir un délinquant en isolement et les documents à l'appui soient communiqués au sous-commissaire principal et, dans le cas des délinquantes, à la sous-commissaire pour les femmes.

  9. Que le Service correctionnel modifie sa politique sur l'isolement afin de prévoir un examen psychologique du détenu pour déterminer son état de santé mentale, plus particulièrement une évaluation du risque de comportement d'autodestruction, dans les 24 heures suivant le placement en isolement.

  10. Que le Service correctionnel commence immédiatement à recourir à un arbitre indépendant pour examiner les placements en isolement de détenus souffrant de problèmes de santé mentale. Cet examen doit avoir lieu dans les 30 jours suivant le placement, et la décision de l'arbitre doit être communiquée au sous-commissaire régional, et aussi, s'il s'agit d'une délinquante, à la sous-commissaire pour les femmes.

  11. Que le Modèle de gestion de situations soit modifié afin d'obliger le personnel à tenir compte des antécédents autodestructeurs du délinquant et de la possibilité d'un préjudice à venir ou d'un préjudice cumulatif au moment de déterminer s'il y a lieu d'intervenir de façon immédiate.

  12. Que le sous-commissaire principal étudie toutes les plaintes présentées par Mme Smith durant son incarcération, y compris celles déposées en septembre 2007 à l'EGVF, et qu'il examine les réponses à ces plaintes. Il faudrait préparer une réponse écrite à ces plaintes, de même que prendre les mesures correctrices qui s'imposent et apporter les précisions requises aux politiques.

  13. Que toutes les plaintes touchant les conditions de détention et le traitement des détenus en isolement soient désignées prioritaires et communiquées au directeur de l'établissement pour qu'on y réponde immédiatement.

  14. Que le Service correctionnel ordonne immédiatement un examen externe de ses opérations et politiques touchant le règlement des griefs des délinquants afin de permettre un règlement juste et expéditif des plaintes et des griefs des délinquants à tous les niveaux.

  15. Que le ministre de la Sécurité publique, en partenariat avec le ministre de la Santé, amorcent des discussions avec leurs homologues provinciaux et territoriaux et les intervenants non gouvernementaux pour déterminer le meilleur moyen de faire participer la Commission de la santé mentale du Canada à l'élaboration d'une stratégie nationale sur les services correctionnels de façon à bien coordonner les systèmes correctionnels et de santé mentale fédéraux, provinciaux et territoriaux. Cette stratégie devrait mettre l'accent sur la communication de renseignements entre les administrations et faciliter la prestation homogène de services de santé mentale aux délinquants.

  16. Que le SCC entreprenne de vastes consultations auprès de ses partenaires fédéraux, provinciaux, territoriaux et non gouvernementaux afin d'examiner la prestation de soins aux délinquants sous responsabilité fédérale et de proposer des modèles de rechange pour assurer ces services. Il devrait entre autres tenir des consultations publiques pour mettre au point ces modèles.

Réponse du SCC à ce jour aux préoccupations soulevées par le BEC concernant les décès en établissement

Le décès d'Ashley s'ajoute à une série de décès troublants et bien documentés survenus dans des établissements fédéraux. Il s'agit de la dernière d'une série d'enquêtes effectuées par le Bureau de l'enquêteur correctionnel.

  • En février 2007, le BEC a publié le rapport Décès en établissement, portant sur 82 décès de détenus survenus en établissement entre 2001 et 2005. Dans ce rapport, le BEC conclut de manière significative que certains décès auraient pu être évités grâce à de meilleures évaluations du risque, à des mesures de prévention plus vigoureuses et à des interventions plus rapides et efficaces de la part du personnel en établissement.

  • En mai 2008, le BEC a publié À défaut de répondre, un rapport sur le décès d'un autre détenu sous responsabilité fédérale. Dans ce rapport, le BEC conclut que « les préoccupations soulevées en ce qui concerne les manquements du personnel face à l'urgence médicale dans le cas du sujet correspondent grandement à celles soulevées par le passé au sujet du SCC, que ce soit par ses propres CEN, les coroners provinciaux et le BEC, notamment dans le rapport Décès en établissement du BEC»

En février 2009, l'enquêteur correctionnel a reçu la réponse du SCC à l'étude Décès en établissement. Le Service s'est engagé à mettre en place un certain nombre de mesures importantes pour réduire et prévenir les décès en établissement. Il importe de noter que le SCC s'est engagé à rendre compte publiquement de ses obligations à cet égard en ajoutant une section sur les décès en établissement dans ses prochains rapports sur les plans et priorités.

Malgré cet engagement et les autres mesures prévues, l'enquêteur correctionnel s'inquiète de l'absence d'échéanciers, de la lenteur des progrès et de l'ambigüité qui existe quant à la responsabilité de mettre pleinement en œuvre les recommandations formulées par le Bureau et d'autres organismes, y compris les coroners provinciaux, en vue d'améliorer la feuille de route du Service, ses interventions et sa capacité de prévenir des décès en établissement.

Le BEC estime qu'il importe de mener un examen approfondi des problèmes systémiques ayant contribué au décès de Mme Smith afin d'améliorer la coordination entre les systèmes correctionnels et de santé mentale à l'échelle du pays. Tous les gouvernements doivent prendre des mesures immédiates pour offrir des soins de santé mentale à toutes les personnes au sein du système de justice pénale qui sont atteintes de problèmes de santé mentale. Leur vie en dépend.

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