ARCHIVÉE - Fiche d'information : Étude sur les décès en établissement

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  • Dans son dernier rapport annuel (2005-2006), M. Sapers a déclaré que le Bureau de l'enquêteur correctionnel (BEC) s'inquiétait du nombre de recommandations semblables qui sont faites année après année par les comités d'enquête nationaux du Service correctionnel du Canada, les coroners provinciaux et les médecins légistes qui se penchent sur les décès des détenus.
  • M. Sapers s'est engagé à effectuer un examen exhaustif des rapports et recommandations qui portent sur les décès survenant en établissement et d'autres questions. Le BEC a confié ce projet à un professeur émérite de l'Université d'Ottawa.
  • L'auteur de l'étude sur les décès en établissement a examiné 82 cas déclarés de suicide, d'homicide, de surdose et de mort accidentelle qui se sont produits entre 2001 et 2005, inclusivement. Il a pris connaissance des rapports des comités d'enquête et des plans d'action du SCC, des rapports des coroners, de la correspondance que le SCC a échangée avec le BEC et les bureaux des coroners ainsi que d'autres documents concernant chaque décès. L'objectif de l'étude était de déterminer les correctifs à apporter pour accroître la capacité du SCC de prévenir les agressions et tentatives d'automutilation et d'intervenir dans ces cas-là.
  • Voici les constatations qui se dégagent de l'étude :
    • Constatation no 1 - Les comités d'enquête et les coroners ont à maintes reprises relevé plusieurs problèmes dans un nombre important de décès en établissement.
    • Constatation no 2 - Rien n'indique, en général, que le Service correctionnel du Canada prévient mieux les décès en établissement ou intervient mieux dans de tels cas au cours de la période étudiée de cinq ans.
    • Constatation no 3 - Le Service correctionnel du Canada a eu tendance à donner suite aux constatations et aux recommandations des comités d'enquête, mais il lui est arrivé souvent de ne pas approuver les recommandations des coroners ou de ne pas y donner suite.
    • Constatation no 4 - En règle générale, le délai est important entre un décès en établissement et l'adoption par le Service correctionnel du Canada de mesures en bonne et due forme pour régler les problèmes qui en découlent.
    • Constatation no 5 - Il est probable que certains décès en établissement auraient pu être évités grâce à de meilleures évaluations du risque, à des mesures de prévention plus vigoureuses et à des interventions plus rapides et efficaces de la part du personnel en établissement.
  • Le rapport démontre que le SCC a une capacité limitée de maintenir l'application des recommandations relatives aux décès en établissement dans l'ensemble de l'organisation. Il n'arrive pas à systématiquement intégrer à ses pratiques les leçons tirées des incidents et à appliquer des mesures correctives dans toutes les régions d'une manière durable, de sorte que les mêmes erreurs et les mêmes recommandations sont faites maintes et maintes fois. Le rapport dit également que la proportion de recommandations auxquelles le SCC s'oppose ou qu'il n'accepte pas est plus grande lorsque celles-ci ont été formulées par des coroners que lorsqu'elles viennent de ses propres comités d'enquête.
  • L'auteur du rapport émet la conclusion que « ... le Service n'a pas pu appliquer ses propres politiques et pratiques et tout mettre en ouvre pour éviter un décès ».
  • Le SCC se dit prêt à donner suite à bon nombre des constatations contenues dans le rapport Décès en établissement. Le BEC discute actuellement avec le SCC de l'efficacité de son processus d'enquête et de sa capacité de faire des interventions en temps opportun dans le domaine de la santé mentale.
Questions soulevées dans le rapport Décès en établissement

Questions relatives à la rapidité de réponse*
Plus de cinq mois en moyenne entre le moment où survient l'incident et la présentation du rapport du comité d'enquête
Dix mois en moyenne entre la présentation du rapport du comité d'enquête et l'examen des mesures correctives par le Comité de direction
Prestation des soins de santé
RCR non pratiquée ou pratiquée tard
Impossibilité de traiter des détenus dans certains établissements à cause d'installations de soins de santé désuètes
Absence de défibrillateurs sur les lieux
Erreurs grossières commises en situation d'urgence à cause de lacunes dans la qualité et la disponibilité du personnel affecté aux soins d'urgence et aux soins infirmiers (en particulier durant les quarts de nuit)
Prestation des soins de santé mentale
Pas d'évaluation psychologique ou psychiatrique complète au moment de l'admission
Aucun service, ou services limités, pour les détenus qui ont déjà fait des tentatives de suicide ou ont des antécédents d'automutilation (lacunes en matière de prévention du suicide)
Compétence du personnel clinique
Qualité des évaluations de la santé mentale, notamment en ce qui touche le degré de risque de suicide
Confusion d'un état réel avec une tentative de manipulation
Aucune équipe de santé mentale multidisciplinaire en place dans certains établissements
Recours à l'isolement car l'unité de santé mentale n'offre en réalité aucun service en santé mentale ou que des services limités - état de santé aggravé par l'isolement
Formation
Formation en RCR et en premiers soins, y compris la prévention de la contamination par les liquides organiques
Que faire en situation d'urgence (découverte d'un corps) et comment gérer une crise touchant la sécurité
Consignation des renseignements
Omission de consigner dans le dossier du détenu les renseignements pertinents sur sa santé physique ou mentale
Omission de consigner les renseignements sur les rondes (moment et fréquence)
Communication de renseignements
Communications déficientes entre le personnel affecté aux soins de santé ou aux soins psychologiques et les gestionnaires/le personnel de première ligne
Communications déficientes entre les gestionnaires/le personnel de première ligne et le personnel affecté aux soins de santé ou aux soins psychologiques
Communications déficientes entre le personnel des différents quarts de travail
Qualité de la vidéosurveillance de sécurité
Vidéosurveillance de faible qualité
Couverture inadéquate assurée par les caméras vidéo
Éléments matériels entravant la surveillance
Questions concernant la sécurité
Déplacements de détenus mal contrôlés et surveillance déficiente, en particulier dans les aires récréatives
Placements imprudents dans les établissements (c.-à-d. agressions par des délinquants incompatibles dans les heures/jours suivant le transfèrement)
Patrouilles et dénombrements ne permettant pas de s'assurer que les détenus sont toujours en vie, notamment dans les centres pour Autochtones
Manque de capacité en matière de renseignement de sécurité (p. ex. gangs)
Lenteur à avertir le personnel médical ou les intervenants en cas d'urgence
Mauvais fonctionnement du système de surveillance de sécurité
Modifications limitées apportées à l'infrastructure pour rendre plus difficile le suicide par pendaison
La disponibilité de drogues dans les établissements demeure un problème majeur qui conduit à des surdoses et à des décès liés au commerce de la drogue
Détournement de médicaments sur ordonnance et de méthadone
Surveillance des facteurs de risque
Transfèrements imposés (décès dans les 30 jours suivants)
Tentatives de suicide antérieures et facteurs conjoncturels (p. ex. appels rejetés)
Antécédents d'infraction en établissement, d'évasion ou de manquement aux conditions de mise en liberté
Omission d'offrir (ou d'offrir rapidement) aux agents et/ou détenus des services pour les aider à composer avec le stress causé par des incidents
Jeunes hommes plus à risque
*Le nombre total de 475 jours écoulés entre le décès et l'adoption officielle de mesures correctives est une estimation en deçà de la réalité.