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ARCHIVÉE - Décès d'une adolescente causé par un manque de services de santé mentale adéquats : L'enquêteur correctionnel continue d'exercer des pressions afin de réduire le nombre élevé de décès évitables en établissement

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OTTAWA, le 3 mars 2009 – Un rapport publié par M. Howard Sapers, l'enquêteur correctionnel du Canada, portant sur le décès de Mme Ashley Smith a révélé que l'adolescente est décédée à la suite de l'incapacité des systèmes correctionnels et de soins de santé fédéraux et provinciaux de lui fournir les soins, les traitements et le soutien dont elle avait désespérément besoin. L'ombudsman a affirmé, au sujet de la période pendant laquelle Mme Smith était sous la responsabilité et la garde du Service correctionnel du Canada (SCC), qu'une série de manquements ont contribué au décès de l'adolescente de 19 ans à l'Établissement Grand Valley pour femmes de Kitchener, Ontario, le 19 octobre 2007.

Le rapport, qui révèle que le décès de Mme Ashley Smith était « évitable », souligne que cet incident tragique n'est que l'un d'une série troublante de décès en établissement qui sont le résultat de systèmes correctionnels et de santé mentale déficients dont les ressources sont sous-financées. Il recommande aux gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux de demander à la Commission de la santé mentale du Canada d'élaborer une stratégie nationale afin d'assurer une meilleure coordination des systèmes correctionnels et de santé mentale à l'échelle nationale et, ainsi, améliorer la sécurité publique.

« Les gouvernements doivent prendre des mesures immédiates pour améliorer les évaluations, les soins et le traitement des personnes atteintes de maladies mentales, à l'intérieur comme à l'extérieur du système judiciaire, a indiqué M. Sapers. L'inaction perpétuera le destin inacceptable des personnes atteintes de maladies mentales qui sont incarcérées. Une fois qu'elles se retrouvent dans le système correctionnel, il arrive trop souvent que leur état se détériore encore plus. Le décès troublant de la jeune Ashley Smith exhibe non seulement les défaillances à l'échelle du système du Service correctionnel du Canada, mais également un manque de coordination et de cohésion entre les systèmes correctionnels et de santé mentale fédéraux, provinciaux et territoriaux.

Le Bureau de l'enquêteur correctionnel (BEC) a constaté, dans son examen du court séjour de onze mois et demi de Mme Smith en détention dans un établissement fédéral, qu'un grand nombre de mesures et de décisions prises par le SCC, aux niveaux individuels, institutionnels, régionaux et nationaux, étaient non conformes à la loi et aux politiques du SCC. On compte parmi les violations l'utilisation inappropriée des transfèrements interpénitentiaires, l'isolement préventif et les interventions nécessitant le recours à la force. De plus, Mme Smith n'a pas reçu de services de santé mentale adéquats et le personnel n'a pas été en mesure de répondre de façon appropriée à ses urgences médicales.

Les autres principales recommandations dans le dernier rapport du BEC sur les décès en établissement indiquent que le Service correctionnel du Canada devrait : 

  • émettre une directive immédiate exigeant que toutes les décisions en lien avec les délinquants tiennent compte de leur état de santé, y compris de leur santé mentale, et de leurs besoins;
  • s'assurer que tous les comités d'enquête nationaux du Service correctionnel du Canada soient présidés, dans les cas de suicides ou d'automutilations, par un professionnel indépendant de la santé mentale;
  • modifier la politique en matière d'isolement afin d'exiger que l'on procède, dans un délai de 24 heures après l'isolement d'un détenu, à un examen psychologique de l'état de santé mentale d'un détenu en mettant l'accent sur l'évaluation des risques d'automutilation.

En 2008, le BEC a publié À défaut de répondre, un rapport sur le décès d'un autre détenu sous responsabilité fédérale. En 2007, le BEC a publié un Rapport sur les décès en établissement qui se penchait sur 82 décès de détenus sous la responsabilité du Service correctionnel du Canada entre 2001 et 2005. Ce rapport a conclu que, comme dans le cas de Mme Ashley Smith, certains de ces décès auraient pu être évités grâce à de meilleures évaluations du risque, à des mesures de prévention plus rigoureuses et à des interventions plus rapides et efficaces de la part du personnel en établissement.

L'enquêteur correctionnel a pour mandat d'agir à titre d'ombudsman pour les délinquants sous responsabilité fédérale. Il doit veiller à relever et à aborder les questions systémiques préoccupantes. Le rapport sur le décès de Mme Ashley Smith ainsi que les autres rapports sur les décès en établissement sont disponibles au www.oci-bec.gc.ca.

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Pour de plus amples renseignements, communiquez avec :

Ivan Zinger, LL.B., Ph.D.
Directeur exécutif
Bureau de l'enquêteur correctionnel
613-990-2690